Unfallversicherung zahlt nicht? – Das müssen Sie wissen!

Viele Menschen in Deutschland sichern sich gegen die Folgen eines Unfalls mit einer privaten Unfallversicherung ab. Die Prämien in der Unfallversicherung sind günstig und glücklicherweise sind Unfälle selten. Wer trotzdem einen Unfall erleidet, verlässt sich im Ernstfall auf seine private Unfallversicherung. Die Enttäuschung ist meist groß, wenn die Unfallversicherung die Zahlung verweigert. Meist kann dann nur noch ein Rechtsanwalt für private Unfallversicherung helfen. Wann zahlt die private Unfallversicherung?

Inhaltsverzeichnis

1. Wann zahlt die Unfallversicherung?
2. Wann zahlt die Unfallversicherung nicht?
2.1 Versäumen einer Frist
2.2 Bestreiten der Kausalität
2.3 Mitwirkungsanteil
2.4 Invaliditätsgrad
2.5 Risikoausschlüsse

1. Wann zahlt die Unfallversicherung?

Wer eine Invaliditätsleistung beansprucht, muss im Wesentlichen drei Voraussetzungen nachweisen: Invalidität, „durch einen Unfall“ und einen Invaliditätsgrad.

1.1 Voraussetzung: Invalidität

Die erste Voraussetzung, dass die private Unfallversicherung zahlt, ist die Invalidität des Versicherten. Invalidität ist insofern die dauernde bzw. dauerhafte Beeinträchtigung der normalen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit des Versicherten.

Dauerhaft bedeutet, dass die Invalidität lebenslang oder nach ärztlicher Prognose wenigstens drei Jahre andauern wird.

Die Invalidität ist ein einige sehr wichtige Fristen geknüpft, die sich je nach Vertrag unterscheiden können. Nach den meisten Verträgen muss die Invalidität binnen 12 oder 15 Monaten eingetreten sein, binnen 15 Monaten ärztlich festgestellt werden und binnen 15 Monaten bei der Versicherung geltend gemacht werden. Die Einhaltung dieser Fristen ist unbedingt notwendig. Werden sie versäumt, dann muss der Versicherer nicht zahlen! Detaillierte Hinweise finden sich in dem Beitrag „Fristen in der privaten Unfallversicherung“.

1.2 Voraussetzung: „durch den Unfall“

Die zweite Voraussetzung ist, dass die Invalidität durch einen Unfall eingetreten sein muss. Was zunächst recht einfach klingt, birgt erhebliches Streitpotential.

Der Begriff des Unfalls wird definiert als von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis. Wichtig ist hier unter anderem das Merkmal „von außen“.

Beispiel: Erleidet ein Jogger einen Riss der Achillessehne, fehlt es an einer Einwirkung von außen. Stolpert der Jogger jedoch über eine Baumwurzel, liegt ein auf den Körper von außen einwirkendes Ereignis vor. Die Wurzel stellt zweifelsfrei ein solches Ereignis dar.

Mit dem kleinen Wörtchen „durch“ wird die Kausalität oder  Ursachenzusammenhang beschrieben. Der unfallbedingte Gesundheitsschaden muss also zu der geltend gemachten Invalidität geführt haben. Beweisbelastet hierfür ist immer der Versicherungsnehmer.

Probleme: gibt es nicht selten bei einem Sturz mit der Unfallversicherung (z.B. Treppensturz oder Sturz im Bad), wenn der Versicherte beispielweise auf der Treppe einen Herzinfarkt erleidet und die Treppe hinabstürzt. Wäre der Herzinfarkt zuerst erfolgt und die Ursache des Sturzes, dann bestünde kein Versicherungsschutz in der Unfallversicherung. Sofern sich der Treppensturz zuerst ereignet und erst später ein Herzinfarkt erfolgt, besteht der Anspruch auf die Invaliditätsleistung aus der Unfallversicherung.

1.3 Invaliditätsgrad

Die dritte Voraussetzung ist schließlich ein bestimmter Invaliditätsgrad. Ein solcher lässt sich regelmäßig nur durch ein ärztliches Sachverständigengutachten ermitteln. Die Gutachten werden meist durch den Versicherer in Auftrag gegeben. Daher passiert es nicht selten, dass sogenannte Gutachterinstitute, die wirtschaftlich von den Versicherern abhängig sind, zu niedrige Invaliditätsgrade bemessen.

2. Wann zahlt die private Unfallversicherung nicht?

Nach den Erfahrungen der Kanzlei sind die Regulierungen durch die private Unfallversicherung durchaus unterschiedlich. Es gibt Versicherer, die schnell leisten. Andere verzögern, halten hin und fordern überflüssige Unterlagen ab. Wieder andere bezahlen einen Gutachter ihres Vertrauens, dessen eigenwillige Interpretationen bei den betreuenden Fachärzten nur noch Kopfschütteln auslösen.

Die private Unfallversicherung zahlt beispielsweise nicht in folgenden Fällen:

• Die Frist zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung versäumt (meist 15 Monate).
• Die private Unfallversicherung zahlt nicht, wenn ein medizinischer Gutachter die Invalidität heruntergerechnet hat.
• Der Versicherer bestreitet die Kausalität.
• Der Versicherer behauptet einen Mitwirkungsanteil aufgrund einer Vorerkrankung.
• Sie haben unter Drogen- oder Alkoholeinfluss gestanden.
• Sie haben einen epileptischen Anfall, eine Ohnmacht, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten.
• Der Unfall oder der erlittene Gesundheitsschaden sind vertraglich ausgeschlossen.
• Der Versicherer behauptet, Sie hätten vertragliche Pflichten verletzt.

2.1 Private Unfallversicherung zahlt nicht – Versäumen einer Frist

Ein häufiger Streitpunkt ist das Versäumen einer Frist. Droht Ihnen eine Frist abzulaufen oder wirft Ihnen der Versicherer eine Fristversäumnis vor, dann sollten Sie sofort einen Fachanwalt für Versicherungsrecht kontaktieren, der sich auf die private Unfallversicherung spezialisiert hat.

In der Praxis besonders bedeutsam ist die Frist zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung. Die Bedeutung dieser Frist wird teilweise unterschätzt. Die Voraussetzungen der ärztlichen Feststellung sind sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten unbekannt. Allerdings: Sie sind nicht sehr hoch. Im Zweifel lassen Sie sich daher besser beraten. Versäumen Sie diese Frist, muss der Versicherer nicht zahlen. Sie können die Fristversäumnis nicht entschuldigen (z.B. durch Krankheit oder Urlaub).

2.2 Private Unfallversicherung zahlt nicht – Bestreiten der Kausalität

Ein zweiter Schwerpunkt bildet  die Kausalität zwischen Unfall und Invalidität. Die dauerhafte Invalidität muss eben konkret durch den Unfall verursacht worden sein. Der Versicherte muss diese Kausalität beweisen. Problematisch kann dies sein, wenn aufgrund des Unfalls ein dauerhafter behandlungsbedürftiger Schmerz verblieben ist. Schmerzen können eine Invalidität darstellen, auch wenn Unfallversicherer oft etwas anderes behaupten. Problematisch kann aber sein, dass der Versicherte den Zusammenhang zwischen beispielsweise einem Sturz und anhaltenden starken Kopfschmerzen erst beweisen muss. Hier hilft in jedem Fall eine professionelle Behandlung durch einen spezialisierten Schmerztherapeuten und das Führen eines Schmerztagebuchs.

2.3 Private Unfallversicherung zahlt nicht – der Mitwirkungsanteil

Ein sehr beliebtes Argument in der privaten Unfallversicherung ist eine Minderung der Invaliditätsleistung aufgrund der Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen. Da dieser Komplex für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nur schwer durchschaubar ist, kommt es durch die Gutachter der Versicherer zu den abenteuerlichsten Konstruktionen.

Berühmt berüchtigt sind degenerative Erscheinungen der Rotatorenmanschette. Sehnenverletzung in der Schulter sind eine typische Unfallfolge, die teilweise zu einer Invalidität führt. Die Schulter und der Arm können nicht mehr ausreichend und schmerzfrei bewegt werden. Es gibt Gutachter, die bei jeder Verletzung der Rotatorenmanschette eine Arthrose im Schultergelenk feststellen. Die Arthrose soll dann selbst bei 40jährigen Personen zu über 50 Prozent an der Invalidität mitgewirkt haben. Wenn Ihr behandelnder Orthopäde bei solchen Feststellungen ungläubig den Kopf schüttelt, sollten Sie schnell den Weg zum Rechtsanwalt suchen.

Probleme gibt es ebenfalls häufig, wenn der Versicherte an einer Myelopathie oder einem Bandscheibenschaden litt. Insbesondere bei schweren Unfallfolgen wie einer (inkompletten) Querschnittslähmung verweigern Unfallversicherer die Zahlung oder kürzen. Es wird dann behauptet, die Myelopathie oder die Bandscheibenschädigung hätte an der Invalidität mitgewirkt. Kürzungen von 75% sind hier keine Seltenheit.

2.4 Private Unfallversicherung zahlt nicht – Die Bemessung des Invaliditätsgrads

Streitbefangen ist auch die Bemessung des Invaliditätsgrads bei der privaten Unfallversicherung. Hier geht es auch um Wertungen, die je nach Vorlieben des Gutachters in die ein oder andere Richtung ausfallen können. Ein genaues Hinschauen lohnt sich.

2.5 Private Unfallversicherung zahlt nicht – Risikoausschlüsse

Alle Versicherungsbedingungen enthalten sogenannte Risikoausschlüsse, bei deren Vorliegen der Unfallversicherer nicht zahlt. Ausgeschlossen werden einerseits bestimmte Unfälle und andererseits bestimmte Gesundheitsschäden. Am häufigsten finden sich die nachfolgenden Ausschlüsse in der privaten Unfallversicherung:

Unfälle aufgrund von Geistes- und Bewusstseinsstörungen

Hierzu gehören vor allem Unfälle, die ihre Ursache in gesundheitlichen Beeinträchtigungen (z.B. epileptische Anfälle) oder in der Einnahme von Medikamenten, Drogen- oder Alkoholkonsum haben.

Versicherungsbedingungen definieren den Ausschluss in Anlehnung an die Rechtsprechung in etwa wie folgt: „Eine Bewusstseinsstörung liegt vor, wenn die versicherte Person in ihrer Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit so beeinträchtigt ist, dass sie den Anforderungen der konkreten Gefahrenlage nicht mehr gewachsen ist.“ (z.B. OLG Dresden, Urteil vom 20.12.2021, Az: 4 U 2144/21).

Von großer praktischer Bedeutung ist der Konsum von Drogen (z.B. Marihuana) oder Alkohol. Sobald in einem Arztbericht die Alkoholisierung des Versicherungsnehmers festgestellt ist, kommt es in der Regel zu einer Ablehnung. Eine solche muss nicht immer rechtmäßig sein, da Sie beispielweise auch leicht angetrunken im Normalfall eine Treppe hinabgehen können, auch wenn Sie etwa kein Fahrzeug mehr führen dürften. Am Ende wird es fast immer kompliziert und Sie sollten sich anwaltlich beraten lassen.

Beispiel: Die Kanzlei betreute den Fall eines Mannes, der nach einem Dorffest angetrunken nach Hause kam. Es ereignete sich ein Treppensturz, bei dem sich der Mann schwer verletzte und zunächst ins Koma fiel und später querschnittsgelähmt war. Der Unfallversicherung verweigerte zunächst die Zahlung der Versicherungsleistung mit dem Hinweis, die Blutalkoholkonzentration habe 1,6 Promille betragen. Nachdem wir ausführlich dargelegt und Zeugen benannt hatten, dass der Mann keine alkoholtypischen Ausfallerscheinungen hatte, erklärte sich der Versicherung zu einer Zahlung von 65.000 Euro bereit.

Teilnahme an Rennen mit Motorfahrzeugen

Teilnehmer an Rennen mit Motorfahrzeugen genießen ebenfalls keinen Versicherungsschutz. Teilnehmer sind jedoch nur Fahrer, Beifahrer oder Insassen des Motorfahrzeugs. Zuschauer einer Rennveranstaltung fallen demnach nicht unter den Ausschluss.

„Rennen sind solche Wettfahrten oder dazugehörige Übungsfahrten, bei denen es auf die Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten ankommt.“ (AUB 2020)

Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe

Der Risikoausschluss für Schäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe besitzt ebenfalls eine hohe praktische Bedeutung. Eine Ausnahme vom Ausschluss besteht immer dann, wenn Heilmaßnahmen oder Eingriffe ihrerseits aufgrund eines versicherten Unfalls erfolgt sind.

Auch dieser Ausschluss wird von Versicherern schnell angenommen. In der Rechtsprechung lassen sich aber Konstellationen finden, in denen die Versicherer mit ihrem Einwand keinen Erfolg hatten. So greift der Ausschluss nicht, wenn völlig unverständliche medizinische Maßnahmen ergriffen wurden oder es zu untypischen Kausalverläufen gekommen ist. Stolpert der Arzt beispielweise bei einer Operation und verletzt dabei den Patienten, wird sich der Unfallversicherer kaum auf den Ausschluss berufen können.

Eingriffe am Körper der versicherten Person sind ebenfalls ausgeschlossen. Es ist dabei egal, ob der/die Versicherte den Eingriff selbst vorgenommen hat oder ob der Eingriff durch eine dritte Person erfolgte.

Beispielsweise fallen somit Gesundheitsschäden aufgrund von Piercings oder Tattoos unter den Risikoausschluss.

Zu einer gewissen traurigen Berühmtheit gelangten autoerotische Unfälle durch Strangulation. Versicherte hatten sich aus erotischen Gründen selbst stranguliert und sind dabei zu Tode gekommen. Offensichtlich lagen keine Suizide vor. Angehörige verlangten die Todesfallleistung von der Unfallversicherung. Die Gerichte haben bereits mehrfach angenommen, dass ein Eingriff am eigenen Körper vorliegt und der Ausschluss greift.

Psychische Reaktion

Die Versicherungsbedingungen schließen außerdem krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen aus, auch wenn diese durch einen Unfall verursacht wurden. Beispiele sind hier die posttraumatische Belastungsstörung infolge eines Unfalls (z.B. Verkehrsunfall) oder Angststörungen nach einem Unfall (z.B. beim Opfer einer Straftat).

Der Ausschluss stellt sich in der Praxis teilweise als sehr kompliziert dar. Es gibt Fälle, in denen nach einem Unfall eine strukturelle Verletzung (z.B. an einem Gelenk) feststellbar ist und in der Folge Lähmungen oder Bewegungseinschränkungen auftreten, die physisch nicht mehr „messbar“ sind. Versicherer behaupten dann oft eine psychische Reaktion.

Der Risikoausschluss greift außerdem nicht, wenn Gesundheitsschäden, in denen der Unfall und seine physischen Folgen der eigentliche Grund für die Entstehung der psychischen Störung geworden sind, da man hier nicht mehr lediglich von einer psychischen Reaktion auf das Unfallereignis ausgehen kann (OLG Hamm, Urteil vom 07.07.2016, Az. 6 U 4/16).

Schäden an Bandscheiben sowie Blutungen aus inneren Organen und Gehirnblutungen

… sind ausgeschlossen. Allerdings gilt dies nicht, wenn diese Gesundheitsschäden überwiegend durch einen Unfall verursacht wurden.

Ein Bandscheibenvorfall wird in der Regel nicht vom Versicherungsschutz umfasst sein. Ereignet sich der Bandscheibenvorfall aber beispielsweise als Folge eines schweren Sturzes, kann eine Leistung aus der privaten Unfallversicherung zu beanspruchen sein.

Sonstige Ausschlüsse in der Unfallversicherung

Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind außerdem meistens folgende Unfälle und Gesundheitsschäden:

• Straftaten (z.B. auch Fahren mit einem nicht versicherten Kraftfahrzeug, da dies gemäß § 6 PflVG eine Straftat darstellt)
• Unfälle im Luftverkehr, Kriege und Bürgerkriege, durch Kernenergie
• Infektionen, Vergiftungen, Unterleibsbrüche, Strahlenschäden
• Risiko- und Extremsportarten

Kostenlose Ersteinschätzung

Ich biete Ihnen auf dem Gebiet der privaten Unfallversicherung immer eine kostenlose Ersteinschätzung an. Haben Sie Leistungen aus Ihrer privaten Unfallversicherung beantragt und Ihre private Unfallversicherung will nicht zahlen, schreiben Sie mir oder rufen Sie uns an. Ich bin Fachanwalt für Versicherungsrecht, habe mich auf die private Unfallversicherung und die Berufsunfähigkeitsversicherung spezialisiert und vertrete ausschließlich Versicherungsnehmer gegenüber Versicherungsgesellschaften.