Private Unfallversicherung zahlt nicht ?

Viele Menschen in Deutschland sichern sich gegen die Folgen eines Unfalls mit einer privaten Unfallversicherung ab. Die Prämien in der Unfallversicherung sind günstig und glücklicherweise sind Unfälle selten. Wer trotzdem einen Unfall erleidet, verlässt sich im Ernstfall auf seine private Unfallversicherung. Die Enttäuschung ist meist groß, wenn die Unfallversicherung die Zahlung verweigert. Meist kann dann nur noch ein Rechtsanwalt für private Unfallversicherung helfen. Wann zahlt die private Unfallversicherung?

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Wann zahlt die Unfallversicherung?

Wer eine Invaliditätsleistung beansprucht, muss im Wesentlichen drei Voraussetzungen nachweisen: Invalidität, „durch einen Unfall“ und einen Invaliditätsgrad.

1. Voraussetzung: Invalidität

Die erste Voraussetzung, dass die private Unfallversicherung zahlt, ist die Invalidität des Versicherten. Invalidität ist insofern die dauernde bzw. dauerhafte Beeinträchtigung der normalen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit des Versicherten.

Dauerhaft bedeutet, dass die Invalidität lebenslang oder nach ärztlicher Prognose wenigstens drei Jahre andauern wird.

Tipp! Im allgemeinen Sprachgebrauch wird Invalidität oft mit einer schweren Behinderung in Zusammenhang gebracht. Die Definition in der privaten Unfallversicherung ist aber wesentlich differenzierter. So kann beispielsweise auch der Verlust eines Fingers oder eine Bewegungseinschränkung der Schulter eine Invalidität begründen.

Die Invalidität ist ein einige sehr wichtige Fristen geknüpft, die sich je nach Vertrag unterscheiden können. Nach den meisten Verträgen muss die Invalidität binnen 12 oder 15 Monaten eingetreten sein, binnen 15 Monaten ärztlich festgestellt werden und binnen 15 Monaten bei der Versicherung geltend gemacht werden. Die Einhaltung dieser Fristen ist unbedingt notwendig. Werden sie versäumt, dann muss der Versicherer nicht zahlen! Detaillierte Hinweise finden sich in dem Beitrag „Fristen in der privaten Unfallversicherung“.

Achtung! Beachten Sie unbedingt die Fristen! Die private Unfallversicherung zahlt nicht, sofern Sie wichtige Fristen versäumen.

Die nachfolgenden Fristen sind allgemein üblich. Deshalb müssen Sie immer konkret Ihre Versicherungsbedingungen prüfen. Es können nämlich auch andere Fristen vereinbart sein.

  1. Melden Sie den Unfall unverzüglich.
  2. Die Invalidität muss innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall eingetreten sein.
  3. Die Invalidität muss innerhalb von 15 Monaten ärztlich festgestellt sein.
  4. Die Invaliditätsleistung muss innerhalb von 15 Monaten beim Versicherer geltend gemacht werden.

2. Voraussetzung: „durch den Unfall“

Die zweite Voraussetzung ist, dass die Invalidität durch einen Unfall eingetreten sein muss. Was zunächst recht einfach klingt, birgt erhebliches Streitpotential.

Der Begriff des Unfalls wird definiert als von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis. Wichtig ist hier unter anderem das Merkmal „von außen“. Erleidet ein Jogger einen Riss der Achillessehne, fehlt es an einer Einwirkung von außen. Stolpert der Jogger jedoch über eine Baumwurzel, könnte es anders aussehen.

Mit dem kleinen Wörtchen „durch“ wird die Kausalität oder  Ursachenzusammenhang beschrieben. Der unfallbedingte Gesundheitsschaden muss also zu der geltend gemachten Invalidität geführt haben. Beweisbelastet hierfür ist immer der Versicherungsnehmer. Deshalb wäre ein Fall problematisch, wenn der Versicherte auf der Treppe einen Herzinfarkt erleidet und die Treppe hinabstürzt. Wäre der Herzinfarkt zuerst erfolgt und die Ursache des Sturzes, dann bestünde kein Versicherungsschutz in der Unfallversicherung. Sofern der Versicherte stürzt und daraufhin einen Herzinfarkt erleidet, kann ein Anspruch auf die Invaliditätsleistung bestehen.

3. Invaliditätsgrad

Die dritte Voraussetzung ist schließlich ein bestimmter Invaliditätsgrad. Ein solcher lässt sich regelmäßig nur durch ein ärztliches Sachverständigengutachten ermitteln. Die Gutachten werden meist durch den Versicherer in Auftrag gegeben. Daher passiert es nicht selten, dass sogenannte Gutachterinstitute, die wirtschaftlich von den Versicherern abhängig sind, zu niedrige Invaliditätsgrade bemessen.

Tipp! Die Gutachten diverser “Gutachterinstitute” sind nicht selten fehlerhaft. Zunächst handelt es sich bei diesen Einrichtungen um private Unternehmen  von ärztlichen Gutachtern und nicht um echte öffentliche Institute. Diese Ärzte sind oft Dienstleister für Versicherungskonzerne und Sozialversicherungsträger. Entsprechend tendenziös können Gutachten ausfallen. Der Kanzlei sind mehrere Fälle bekannt, in denen Gutachten für die private Unfallversicherung grob fehlerhaft sind.

Wenn Sie ein fragwürdiges Gutachten erhalten haben, dann rufen Sie uns an oder schreiben Sie uns. Sie erhalten immer Rückruf innerhalb von 24 Stunden. Die erste anwaltliche Ersteinschätzung ist immer kostenlos. 

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Wann zahlt die private Unfallversicherung nicht?

Nach den Erfahrungen der Kanzlei sind die Regulierungen durch die private Unfallversicherung durchaus unterschiedlich. Es gibt Versicherer, die schnell leisten. Andere verzögern, halten hin und fordern überflüssige Unterlagen ab. Wieder andere bezahlen einen Gutachter ihres Vertrauens, dessen eigenwillige Interpretationen bei den betreuenden Fachärzten nur noch Kopfschütteln auslösen.

Die private Unfallversicherung zahlt nicht in folgenden Fällen:

  • Die Frist zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung versäumt (meist 15 Monate).
  • Die private Unfallversicherung zahlt nicht, wenn ein Gutachter die Invalidität heruntergerechnet hat.
  • Der Versicherer bestreitet die Kausalität.
  • Der Versicherer behauptet einen Mitwirkungsanteil.
  • Sie haben unter Drogen- oder Alkoholeinfluss gestanden.
  • Sie haben einen epileptischen Anfall, eine Ohnmacht, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten.
  • Der Versicherer behauptet, Sie hätten vertragliche Pflichten verletzt.

Private Unfallversicherung zahlt nicht – Versäumen einer Frist

Einer der häufigsten Streitpunkte ist das Versäumen einer Frist. Droht Ihnen eine Frist abzulaufen oder wirft Ihnen der Versicherer eine Fristversäumnis vor, dann sollten Sie sofort einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Anwalt kontaktieren.

In der Praxis besonders bedeutsam ist die Frist zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung. Die Bedeutung dieser Frist wird teilweise unterschätzt. Die Voraussetzungen der ärztlichen Feststellung sind sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten unbekannt. Allerdings: Sie sind nicht sehr hoch. Im Zweifel lassen Sie sich daher besser beraten.

Private Unfallversicherung zahlt nicht – Bestreiten der Kausalität

Ein zweiter Schwerpunkt bildet  die Kausalität zwischen Unfall und Invalidität. Die dauerhafte Invalidität muss eben konkret durch den Unfall verursacht worden sein. Der Versicherte muss diese Kausalität zunächst beweisen. Problematisch kann dies sein, wenn aufgrund des Unfalls ein dauerhafter behandlungsbedürftiger Schmerz verbleiben ist. Schmerzen können eine Invalidität darstellen, auch wenn Unfallversicherer oft etwas anderes behaupten. Problematisch kann aber sein, dass der Versicherte den Zusammenhang zwischen beispielsweise einem Sturz und anhaltenden starken Kopfschmerzen erst beweisen muss.

Private Unfallversicherung zahlt nicht – der Mitwirkungsanteil

Ein sehr beliebtes Argument in der privaten Unfallversicherung ist eine Minderung der Invaliditätsleistung aufgrund der Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen. Da dieser Komplex für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nur schwer durchschaubar ist, kommt es durch die Gutachter der Versicherer zu den abenteuerlichsten Konstruktionen.

Berühmt berüchtigt sind degenerative Erscheinungen der Rotatorenmanschette. Sehnenverletzung in der Schulter sind eine typische Unfallfolge, die teilweise zu einer Invalidität führt. Die Schulter und der Arm können nicht mehr ausreichend und schmerzfrei bewegt werden. Es gibt Gutachter, die bei jeder Verletzung der Rotatorenmanschette eine Arthrose im Schultergelenk feststellen. Die Arthrose soll dann selbst bei 40jährigen Personen zu über 50 Prozent an der Invalidität mitgewirkt haben. Wenn Ihr behandelnder Orthopäde bei solchen Feststellungen ungläubig den Kopf schüttelt, sollten Sie schnell den Weg zum Rechtsanwalt suchen.

Private Unfallversicherung zahlt nicht – Die Bemessung des Invaliditätsgrads

Streitbefangen ist auch die Bemessung des Invaliditätsgrads bei der privaten Unfallversicherung. Hier geht es auch um Wertungen, die je nach Vorlieben des Gutachters in die ein oder andere Richtung ausfallen können. Ein genaues Hinschauen lohnt sich.

Private Unfallversicherung zahlt nicht – Ausschlüsse

Der praktisch relevanteste Fall eines Ausschlusses ist ein Unfall, der aufgrund einer Bewusstseinsstörung durch Drogen- oder Alkoholeinfluss geschehen ist. Gerade bei Alkoholeinfluss beziehen sich Unfallversicherer gern auf die Rechtsprechung zur absoluten Fahruntüchtigkeit (derzeit 1,1 Promille). Bei Unfällen außerhalb des Straßenverkehrs kommt diese Grenze aber nicht ohne weiteres zum Tragen. Es ist eben etwas anderes, ob Sie mit 1,2 Promille ein Auto fahren oder ob Sie eine Treppe hochlaufen. Das Auto dürfen Sie (richtigerweise) nicht mehr fahren. Es ist aber nicht verboten, dass Sie angetrunken eine Treppe hinaufsteigen.

Es stellen sich bei Ausschlüssen auch sehr komplizierte Kausalitätsfragen.

Schreiben Sie uns – wir unterstützen Sie!

Haben Sie Leistungen aus Ihrer privaten Unfallversicherung beantragt und will Ihre private Unfallversicherung nicht zahlen, schreiben Sie uns oder rufen Sie uns an. Wir sind auf Ihrer Seite! Sie sollten frühzeitig einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Anwalt vertrauen. Sie können gern über das Formular der kostenfreien Ersteinschätzung Ihren Fall schildern und wir melden uns anschließend telefonisch bei Ihnen oder Sie vereinbaren einen Beratungstermin.

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Rechtsanwalt Schneider ist bundesweit für Versicherte in der Berufsunfähigkeitsversicherung, Unfallversicherung und privaten Krankenversicherung tätig.