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Stephan Schneider
Fachanwalt für Versicherungsrecht
In der privaten Unfallversicherung bestehen viele Fallstricke. Streitigkeiten über den Unfallbegriff, die Kausalität, die Anwendung der Gliedertaxe, Risikoausschlüsse und die Höhe der Invaliditätsleistung sind häufig. Über allem schweben wichtige Fristen und die Möglichkeit einer Neubemessung der Invalidität.
Tauchen Probleme mit der privaten Unfallversicherung auf, sollten Versicherte sich rechtzeitig informieren. Im Zweifel hilft ein Gespräch mit einem spezialisierten Fachanwalt bzw. einem Anwalt für die private Unfallversicherung.
Ihre private Unfallversicherung macht Probleme? Eine kostenlose Erstberatung können Sie jederzeit über das Kontaktformular oder per Telefon unter anfordern.
Eine private Unfallversicherung zahlt die vereinbarte Invaliditätsleistung und gegebenenfalls eine Unfallrente, wenn der Versicherte einen Unfall erleidet und dadurch einen dauerhaften Gesundheitsschaden erleidet. Was zunächst einfach kling, führt in der Praxis zu einigen typischen Probleme, mit denen ein Rechtsanwalt in der Unfallversicherung immer wieder konfrontiert sind.
Probleme entstehen teilweise auch mit Fristen in der private Unfallversicherung. Gerade die Frist zur ärztlichen Feststellung der Invalidität ist von herausragender Bedeutung. Sollten Sie Ihre Unfallversicherung in Anspruch nehmen wollen, sollten Sie sich daher sofort mit den wichtigsten Fristen vertraut machen. Wichtige Fristen sind:
Meldung des Unfalls
Eintritt der Invalidität
Ärztliche Feststellung der Invalidität
Geltendmachung des Anspruchs
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Insbesondere, wenn Sie die Frist zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung verpasst haben sollten, benötigen Sie in jedem Fall die Hilfe eines Anwalts für die Unfallversicherung. Es besteht eine kaum überschaubare Einzelfallrechtsprechung zu Konstellationen, in denen sich Versicherungsnehmer noch „retten“ konnten.
Die Versicherungsbedingungen definieren einen Unfall wie folgt: “Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsbeschädigung erleidet.”
Ein häufiges Problem ist das Merkmal „von außen“. Versicherer behaupten beispielsweise im Fall von Stürzen bei älteren Menschen sehr oft, es läge kein äußeres Ereignis vor. Der ältere Mensch sei einfach aufgrund schwacher Beine oder eines Schwächeanfalls gestürzt. In vielen Fällen stürzen die Betroffenen aber über Hindernisse wie Türschwellen oder rutschen auf dem Boden aus.
Ein großes Problem sind Streitigkeiten über die Kausalität. Bei bestimmten Verletzungen kann es schwierig festzustellen sein, ob ein Gesundheitsschaden auf einen konkreten Unfall zurückzuführen ist. Sehr typisch sind Schulterverletzungen, HWS-Syndrom (Schleudertrauma) und andere Wirbelsäulenschäden. Die meisten Versicherer behaupten bei diesen Verletzungen geradezu automatisch, die Verletzungen ließen sich nicht auf den Unfall zurückführen. Ohne einen spezialisierten Anwalt für die private Unfallversicherung werden Sie bei diesen sehr schwierigen Konstellationen kaum noch zum Ziel kommen.
In den meisten Fällen wird über die Höhe der Invalidität gestritten. Unfallversicherer schicken die Versicherten meist zu Gutachtern, die fast ausschließlich für die Versicherungswirtschaft tätig sind. Diese Gutachter kennen zahlreiche wissenschaftliche Methoden, um die Invalidität gering aussehen zu lassen. Ein erfahrener Anwalt für die private Unfallversicherung findet jedoch fast immer Gesichtspunkte in den medizinischen Unterlagen, welche den Invaliditätsgrad oftmals höher ausfallen lassen.
In den meisten Fällen wird die Höhe der Invaliditätsleistung anhand einer Gliedertaxe berechnet. Die genauen Werte finden Sie in Ihrem Versicherungsvertrag. Festgelegt wird durch die Gliedertaxe der Invaliditätsgrad bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit eines bestimmten Körperteils. Auf die Art der Verletzung kommt es dabei nicht an. Knochenbrüche, Sehnen- oder Bänderrisse, Gelenkversteifungen oder andere Verletzungsarten sind gleichermaßen versichert.
Wirklich kompliziert wird es bei Bemessungen außerhalb der Gliedertaxe, wenn beispielsweise die Wirbelsäule oder innere Organe verletzt sind. Auch dauerhafte Schmerzen können in der privaten Unfallversicherung zu einer Leistung führen. Bemessungen außerhalb der Gliedertaxe sind fast immer von einer hohen Verweigerungshaltung der Versicherer geprägt und können meist nur anwaltlicher Hilfe zufriedenstellend gelöst werden.
Ist eine Progression vereinbart, sollte anhand der in den Versicherungsbedingungen abgedruckten Progressionsstaffel die richtige Berechnung der Invaliditätsleitung überprüft werden.
Sie können über das verlinkte Formular Ihren Invaliditätsgrad jederzeit kostenlos überprüfen lassen. Senden Sie einfach Ihren Versicherungsschein, das Abrechnungsschreiben und das Gutachten.
Ebenfalls häufig wird die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen behauptet und die Leistung gekürzt. Glaubte man den Gutachtern der Unfallversicherer würden ältere Menschen gar keine Leistungen mehr aus Ihrer Unfallversicherung erhalten. Aber auch wenn es wünschenswert wäre, wird das Kniegelenk einer 60jährige Dame nicht den gleichen Zustand aufweisen wie das Knie ihres 18jährigen Enkels.
In meinem Alltag als Rechtsanwalt für die Unfallversicherung habe ich Fälle erlebt, bei denen Gutachter bei völlig gesunden Mittdreißigern massive Degenrationserscheinungen an den Gelenken zu sehen glaubten. Der Mandant und seine Orthopäden wussten und sahen hiervor nichts, der gerichtliche Sachverständige auch nicht.
In der Unfallversicherung bestehen sehr viele Risikoausschlüsse. Einige Ausschlüsse sind relativ einfach zu erfassen (z.B. für Kriege, Bürgerkriege oder Kernenergie). Die bedeutsamsten Ausschlüsse sind in ihrer Anwendung aber rechtlich oft kompliziert und bedürfen meist einer spezialisierten anwaltlichen Beratung.
Eine großer praktische Bedeutung haben hierbei Fälle von Geistes- und Bewusstseinsstörungen in der Unfallversicherung. Darunter fallen beispielsweise Unfälle unter Alkoholeinfluss, Krankheiten oder Drogen. Aber auch Heilmaßnahmen oder Eingriffe, welche der Versicherungsnehmer an sich vornimmt oder vornehmen lässt, werden ausgeschlossen.
Sehr beliebt ist auch das Angebot einer Abfindung durch den Unfallversicherer. Der Versicherte sollte genau prüfen (oder prüfen lassen), ob der Invaliditätsgrad realistisch berechnet wurde. Relative gute Erfahrungen habe ich mit Gutachten von klinisch tätigen Ärzten gemacht. Bestätigt also der behandelnde Orthopäde einen bestimmten Invaliditätsgrad, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass eine korrekte Berechnung stattgefunden hat. Beauftragt der Versicherer eines der „Gutachterinstitute“, sollte man aus meiner Sicht nicht ohne weitere Prüfung einer Abfindung oder einem Vergleich zustimmen. Diese Gutachter arbeiten meist ausschließlich für Versicherungsunternehmen und Sozialversicherungsträger. „Wes Brot ich ess, des Lied ich sing.“, wussten bereits die Minnesänger des Mittelalters.
In letzter Zeit treten gehäuft Abfindungsangebote auf, in denen 500 bis 1500 Euro angeboten werden. Man würde sich ein Gutachten sparen und dem Versicherungsnehmer schnell das Geld zur Verfügung stellen, welches ohnehin für den Gutachter aufgewendet werde müsse. Immerhin bestünden diverse Risiken und man könne auch leer ausgehen. Das mag grundsätzlich nicht falsch sein. Trotzdem sollten solche Angebote nicht angenommen werden. Sie entsprechen meist nicht im Ansatz der möglichen Invaliditätsleistung. Wenn Sie ein derartiges Abfindungsangebot erhalten, sollten Sie zunächst einen Anwalt für die Unfallversicherung zu Rate ziehen.
Einige Gesichtspunkte führen seltener zum Streit, sind aber für den Versicherungsnehmer durchaus interessant. Unter den Verlinkungen finden Sie jeweils spezielle Beträge zu den aufgeführten Themen.
Informationen zu den Leistungsbestandteilen finden Sie im Beitrag „Was zahlt eine private Unfallversicherung?“.
Ältere Versicherungsbedingungen (meist vor 2006) enthalten in der Regel die Formulierung „Fuß im Fußgelenk“, „Hand im Handgelenk“ oder „Arm im Schultergelenk“. Der Bundesgerichtshof hat diese Formulierung zu Gunsten des Versicherungsnehmer als missverständlich angesehen. Weitere Informationen finden Sie im Beitrag zur „Gelenkrechtsprechung des BGH“.
Progression in der Unfallversicherung. In den meisten Versicherungsverträgen über eine private Unfallversicherung ist eine Progression vereinbart. Einfach gesagt, erhöht sich ab einem bestimmten Invaliditätsgrad erhöht sich durch die Progression die Versicherungssumme. In einem Vertrag ohne Progression mit einer Grundsumme von 100.000 € bei einem Invaliditätsgrad von 50% eine Invaliditätssumme von 50.000 € fällig. Wurde jedoch eine Progression vereinbart, dann sieht diese Rechnung anders aus. Die Einzelheiten sind immer im Versicherungsvertrag geregelt. Beispielsweise kann vereinbart sein, dass aber ein Invalidität von 25% eine Progression greift und bis 49% eine Verdoppelung der Versicherungssumme und von 50% bis 74% eine Verdreifachung der Versicherungssumme fällig wird. Bei einem Invaliditätsgrad von 50% wären dann also 150.000 € von der Versicherung zu zahlen.
Probleme können sich auch ergeben, wenn der Versicherungsnehmer Symptome und Beschwerden vortäuscht oder übertreibt (Simulation und Aggravation). Der Unfallversicherer kann in solch einem Fall leistungsfrei werden oder sogar den Vertrag kündigen.
Die Berechnung der Invaliditätsleistung wird komplizierter, wenn der Einsatz eines künstlichen Knie- oder Hüftgelenks erfolgt ist oder notwendig wird. In diesem Fall ist immer neben einem Basiswert ein Risikozuschlag vorzunehmen.
Der Rechtsanwalt für private Unfallversicherung wird Sie in der Regel nicht ausführlich über Ihre Versicherungen beraten. Dafür fehlt dem Anwalt meist der notwendige Überblick zu den individuellen Produkten der einzelnen Versicherer. Hier sind Versicherungsberater, Versicherungsmakler aber auch die Versicherungsvertreter die besseren Ansprechpartner.
Private Unfallversicherungen – hohe Leistungen zu niedrigen Beiträgen
Aus anwaltlicher Sicht kann aber im Grundsatz zu einer privaten Unfallversicherung geraten werden. Einerseits sind die Beiträge vergleichsweise niedrig. Dies hängt nicht zuletzt damit zusammen, dass Unfälle mit schweren Folgen selten sind. Im Ernstfall sind die Zahlungen dagegen sehr hoch. Auch die Zahlung einer Rente kann in vielen Fällen vereinbart werden.
Unfallversicherung statt Berufsunfähigkeitsversicherung
Eine Unfallversicherung kann auch in gewissem Umfang eine Alternative zu einer Berufsunfähigkeitsversicherung darstellen. Personen, die unter Vorerkrankungen leiden oder ein gewisses Alter erreicht haben, können BU-Versicherung gar nicht mehr oder nur zu sehr teuren Konditionen abschließen. Für diese Personengruppe bietet sich besser der Abschluss einer privaten Unfallversicherung mit Rentenleistungen an. Dadurch können Sie sich zumindest gegen Berufsunfähigkeit aufgrund eines Unfalls absichern.
Ein Vorteil kann nämlich sein, dass die private Unfallversicherung ohne Gesundheitsfragen oder nur mit eingeschränkten Gesundheitsfragen daherkommt. Gerade wer bereits beispielsweise unter Rückenproblemen oder einer psychischen Erkrankung litt, wird wahrscheinlich keine Berufsunfähigkeitsversicherung mehr abschließen können. Gerade bei Berufsunfähigkeit bei Depressionen sind Versicherer sehr sensibel. In diesen Fällen, kann sich eine Unfallversicherung anbieten, um zumindest die Folgen eines Unfalls finanziell abzufedern. Für die Einzelheiten ist aber der Rechtsanwalt für Unfallversicherungsrecht nicht immer der richtige Helfer. Makler und Versicherungsvertreter sollten beim Abschluss einer Unfallversicherung die Ansprechpartner sein.
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Ich habe mich als Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht auf private Unfallversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung, private Krankenversicherung und Medizinrecht spezialisiert. Folglich kann ich Fragen in diesen Rechtsgebieten in den meisten Fällen schnell und effizient beantworten. Mit meinem Kanzleistandort in Leipzig betreue ich bundesweit Mandanten im Bereich der privaten Unfallversicherung. Ich bearbeite dabei jeden einzelnen Fall persönlich und biete meinen Mandanten immer eine kostenlose erste Einschätzung an.
