Die Krankentagegeldversicherung ist ein Bestandteil in der privaten Krankenversicherung (PKV). Aus welchen Gründen Versicherer das Krankentagegeld nicht zahlen und wann Sie einen Fachanwalt für Versicherungsrecht in der Krankentagegeldversicherung benötigen, möchte ich Ihnen nachfolgend erläutern.
Rechtsanwalt für Krankentagegeldversicherung einschalten
Bei Problemen mit dem privaten Krankenversicherer sollten Sie bereits frühzeitig einen einen Fachanwalt für Versicherungsrecht und spezialisierten Rechtsanwalt für Krankentagegeldversicherung einschalten. Bitte bedenken Sie, dass ein großes Machtgefälle zwischen dem Versicherer und Ihnen besteht. Sie werden oft aus wirtschaftlichen Gründen auf die Zahlung des Krankentagegeldes angewiesen sein. Der Versicherer sitzt zunächst einmal am längeren Hebel und kann Sie möglicherweise Monate oder Jahre hinhalten.
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Krankentagegeldversicherung zahlt nicht: die Gründe
Da die Zahlungen eines Krankentagegeldes für den Versicherer regelmäßig mit hohen Kosten verbunden ist, prüfen viele Versicherer die Voraussetzungen besonders aufmerksam. Naturgemäß haben auch in diesem Bereich des Versicherungsrechts aufgrund des Kostendrucks im Gesundheits- und Versicherungswesen die Streitigkeiten zugenommen.
Sowohl bei der erstmaligen Beantragung von Krankentagegeld als auch bei einem längeren Leistungsbezug treten immer wieder die gleichen Probleme auf. Versicherer stellen sich zunehmend auf den Standpunkt, Versicherungsnehmer hätten keinen oder nur einen geringeren Anspruch auf die Zahlung des Krankentagegeldes. Die Versicherer in der PKV zahlen das Krankentagegeld nicht, es wird gekürzt und verweigert.
Die Krankentagegeldversicherung behauptet, Sie wären nicht arbeitsunfähig
Die wichtigste Voraussetzung für die Zahlung von Krankentagegeld ist der völlige Wegfall der Arbeitsfähigkeit. Das bedeutet, Sie müssen zu 100% arbeitsunfähig sein. Eine nur teilweise Arbeitsunfähigkeit reicht nicht aus. Nachweispflichtig für die Arbeitsunfähigkeit sind Sie als Versicherungsnehmer. Gelingt Ihnen dies nicht, wird die Krankentagegeldversicherung nicht zahlen.
Viele Versicherungsnehmer unterschätzen, wie hoch die Anforderungen an den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit sind. Bei kurzfristiger Arbeitsunfähigkeit (zum Beispiel aufgrund einer Erkältung, eines Unfalls oder einer notwendigen Operation) genügt es den Krankentagegeldversicherern meist, wenn der behandelnde Arzt die Arbeitsunfähigkeit bestätigt.
Ein juristischer Beweis ist durch die AU-Bescheinigung des Arztes jedoch nicht erbracht, wie die unter anderem ein Urteil des Bundesgerichtshofs vom 03.05.2000 (Az. IV ZR 110/99) zeigt. In einem Prozess ist der Versicherungsnehmer für das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit beweisbelastet. Zum Beweis der Arbeitsunfähigkeit muss ausführlich zum Berufsbild vorgetragen und ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt werden. Die relativ hohen Anforderungen werden von Versicherten oft unterschätzt.
Der Krankentagegeldversicherer zahlt nicht und behauptet, Sie wären berufsunfähig (BU)
Der Versicherer kann auch behaupten, Sie wären nicht arbeitsunfähig, sondern es sei bereits Berufsunfähigkeit (BU) eingetreten. Nach den Versicherungsbedingungen erfolgt die Zahlung des Krankentagegeldes nur solange, bis Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Denn ab diesem Zeitpunkt kann in absehbarer Zeit nicht mehr mit einer Besserung des Gesundheitszustands gerechnet werden.
In der anwaltlichen Praxis im Versicherungsrecht tritt der Fall recht häufig auf, dass bei einer längeren Erkrankung der Versicherer behauptet, es läge bereits Berufsunfähigkeit vor. Teilweise werden gutgemeinte Stellungnahmen des behandelnden Arztes zur Begründung der Arbeitsunfähigkeit uminterpretiert. Krankentagegeldversicherer behaupten bei negativen Prognosen des Arztes gern, es läge (dauerhafte) Berufsunfähigkeit vor.
Wenn Sie über eine Berufsunfähigkeitsversicherung verfügen und bereits eine BU-Rente beziehen, kann sich die Frage stellen, ob Sie bereits empfangenes Krankentagegeld zurückzahlen müssen. Diese Frage lässt sich nicht pauschal beantworten, sondern bedarf einer Prüfung der vereinbarten Versicherungsbedingungen.
Anfechtung und Rücktritt von der Krankentagegeldversicherung
Mit der Ablehnung der Zahlung des Krankentagegeldes erfolgt nicht selten die Erklärung von Anfechtung oder Rücktritt. Dem Versicherungsnehmer wird eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vorgeworfen.
Sobald der Versicherungsnehmer die Zahlung von Krankentagegeld beansprucht, setzen Versicherer ihre gesamte Maschinerie in Gang, um den Anspruch des Kunden bis ins letzte Detail zu prüfen. In der anwaltlichen Praxis entsteht oft der Eindruck, dass einige Versicherer besonders intensiv nach Indizien suchen, um den Vertrag zu beenden. In detektivischer Kleinarbeit suchen die Sachbearbeiter nach Ungereimtheiten, Lücken und fehlerhaften Angaben im Antragsformular. Werden solche bei der Beantwortung der Gesundheitsanfragen entdeckt, sind Leistungsverweigerung und Anfechtung oder Rücktritt vorprogrammiert.
Überversicherung und Bereicherungsverbot
Ein beliebtes Argument für die (teilweise) Zahlungsverweigerung sind eine behauptete „Überversicherung“ bzw. das „Bereicherungsverbot“. Der Krankentagegeldversicherer überprüft im Leistungsfall das Nettoeinkommen des Versicherten, in der Regel für einen Zeitraum von drei Jahren. Stellt der Versicherer fest, dass der Versicherte einen höheren Tagessatz erhält, als er vorher verdient hat, zahlt er einen Teil der vereinbarten Summe in der Krankentagegeldversicherung nicht mehr.
Gerade Selbstständige sind hiervon oft betroffen, da hier größere Schwankungen im Einkommen auftreten können. Aber auch bei Angestellten können Ursachen wie Arbeitsunfähigkeit, Elternzeit, Kündigung oder Teilzeit dazu führen, dass die Krankentagegeldversicherung (teilweise) nicht zahlt.
Dies ist besonders ärgerlich, weil Versicherungsnehmers zuvor hohe Beiträge in der Krankentagegeldversicherung gezahlt haben. Im Leistungsfall kürzt der Versicherer einfach die Leistung und der Versicherungsnehmer hat die höheren Beiträge umsonst gezahlt. Dieses Ergebnis ist auch juristisch mehr als fragwürdig.
Versicherte in der Krankentagegeldversicherung sollten Kürzungen aufgrund behaupteter Überversicherung nicht einfach hinnehmen. Der Bundesgerichtshof hat sich wiederholt auf die Seite der Versicherungsnehmer gestellt und deren Ansprüche umfassend geschützt (z.B. Bundesgerichtshof, Urteil vom 6. Juli 2016, Az. IV ZR 44/15).
Krankentagegeldversicherung zahlt nicht – ein Fall für den spezialisierten Anwalt im Versicherungsrecht
Sofern Ihre Krankentagegeldversicherung vollständig oder teilweise nicht zahlen will, sollten Sie sich an einen Fachanwalt für Versicherungsrecht wenden. Es handelt sich bei der Krankentagegeldversicherung um eine versicherungsrechtliche Spezialmaterie, zu dessen Bearbeitung fundierte Kenntnisse in der Personenversicherung und im günstigsten Fall im Medizinrecht erforderlich sind. Häufig empfehlen Rechtsschutzversicherer einen eher generalisiert tätigen Rechtsanwalt ohne Spezialkenntnisse oder sogar einen Anwalt, der auch Versicherungskonzerne vertritt.
Ausschließlich für Versicherte tätig
Rechtsanwalt Stephan Schneider vertritt als Fachanwalt für Versicherungsrecht ausschließlich Versicherte und keine Versicherungskonzerne. Diese konsequente Haltung ist notwendig, um Mandanten in der Auseinandersetzung mit Versicherern ein höchstmögliches Maß an Unabhängigkeit und Seriosität bieten zu können.
