Wenn eine Krankheit oder ein Unfall zur Berufsunfähigkeit führen, fragen sich viele Versicherte, wer die Entscheidung über den Bezug der BU-Rente trifft. Der erste Ansprechpartner sollte natürlich immer der behandelnde Arzt sein. Versicherte sollten ihren Facharzt und Hausarzt, ob die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente wegen Berufsunfähigkeit gegeben sind.
Wer entscheidet aber letztlich über die Berufsunfähigkeit?
Rechtsanwalt Stephan Schneider ist auf das Thema der Berufsunfähigkeitsversicherung spezialisiert und klärt Sie im folgenden Beitrag auf, welche Fallstricke sich auf dem Weg zur Entscheidung über eine BU-Rente ergeben können.
Wenn Ihr Berufsunfähigkeitsversicherer abgelehnt hat oder die Leistung aus der BU-Versicherung verzögert, können Sie jederzeit eine kostenlose Ersteinschätzung anfordern. über das oben verlinkte Kontaktformular oder per Telefon unter 0341 58153919anfordern.
Wer aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls nicht mehr arbeiten kann, wird in der Regel auf Leistungen aus einer privaten Versicherung (Krankentagegeld, BU-Rente) oder der Sozialversicherung (Krankengeld, Erwerbsminderungsrente) angewiesen sein. Es ist zunächst wichtig, sich die Unterschiede der jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen für den Leistungsbezug anzuschauen.
Arbeitsunfähigkeit auf den Zustand, in dem ein Versicherter aufgrund von Krankheit oder Verletzung vorübergehend nicht in der Lage ist, seine beruflichen Tätigkeiten auszuüben.
Aus Sicht des Privatversicherungsrechts ist wichtig, dass die Arbeitsunfähigkeit vollständig und vorübergehend sein muss.
So zahlt die (private) Krankentagegeldversicherung nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit nur teilweise besteht, was beispielsweise bei Selbstständigen zum Problem werden kann, wenn einzelne Tätigkeiten ausgeübt werden, um den Geschäftsbetrieb aufrecht zu erhalten.
Dem gegenüber behauptet die Krankentagegeldversicherung Berufsunfähigkeit, wenn der krankheitsbedingte Zustand dauerhaft wird. Der Versicherungsvertrag über das Krankentagegeld wird dann beendet.
Der Begriff der „Erwerbsunfähigkeit“ stammt aus dem Bereich der Sozialversicherung und hat seine Wurzeln in der gesetzlichen Rentenversicherung. Er beschreibt den Zustand, in dem eine Person aufgrund von gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht mehr in der Lage ist, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen und dadurch Einkommen zu erzielen.
Ab 2001 wurde in der gesetzlichen Rentenversicherung die zweistufige Erwerbsminderung eingeführt:
Volle Erwerbsminderung liegt vor, wenn der Versicherte weniger als drei Stunden auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein kann.
Teilweise Erwerbsminderung liegt vor, wenn der Versicherte zwischen drei und weniger als sechs Stunden arbeiten kann.
Sind die Voraussetzungen erfüllt, zahlt die Deutsche Rentenversicherung ihren Versicherten eine Erwerbsminderungsrente. Diese Renten sind meist deutlich geringer als private Renten.
Private Versicherer bieten seit vielen Jahren ebenfalls Erwerbsunfähigkeitsversicherungen an, deren Begriff der Erwerbsunfähigkeit sich regelmäßig an dem des Sozialrechts orientiert. Es können weitaus höhere Renten vereinbart werden. Der Vorteil dieser Versicherungen ist, dass im Vergleich zur Berufsunfähigkeitsversicherung nur eingeschränkte Gesundheitsfragen beantwortet werden müssen.
Die wichtigsten Merkmale der Erwerbsunfähigkeit sind also die Dauerhaftigkeit und der Bezug zum allgemeinen Arbeitsmarkt.
Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist eine private Versicherung, deren grundsätzliche Voraussetzungen in § 172 VVG geregelt sind. Der genaue Inhalt wird zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer vereinbart und findet sich im Versicherungsschein und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen.
Die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit sind im Allgemeinen:
An diesen drei Punkten werden die Unterschiede der Berufsunfähigkeit zur Arbeitsunfähigkeit und Erwerbsunfähigkeit deutlich.
Während die Arbeitsunfähigkeit vorübergehen ist, muss bei der Berufsunfähigkeit die Prognose der Dauerhaftigkeit zu stellen sein. Dem gegenüber genügt aber eine Einschränkung von 50%
Die Berufsunfähigkeit orientiert sich immer am zuletzt ausgeübten Beruf, während die Erwerbsunfähigkeit sich auf den allgemeinen Arbeitsmarkt, also an jeder denkbaren Erwerbstätigkeit orientiert. Beiden gemeinsam ist das Element der Dauerhaftigkeit.
Die Entscheidung, ob jemand berufsunfähig ist oder nicht, ist in erster Linie eine medizinische. Man könnte Ihnen nunmehr sagen, dass es Ihr Arzt ist, der eine Entscheidung über die Berufsunfähigkeit trifft. So einfach ist es in der Praxis aber leider nicht.
Grundlage Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung ist ein privatrechtlicher Vertrag zwischen Ihnen und dem Versicherer. Sie zahlen einen monatlichen Beitrag und kaufen sich für den Fall des Eintretens der Berufsunfähigkeit Versicherungsschutz in Form der BU-Rente ein.
Juristisch ausgedrückt erwerben Sie bei Vorliegen aller Voraussetzungen einen Anspruch auf die Zahlung der BU-Rente (sowie Beitragsfreistellung).
Und hier beginnt es zu haken. Selbst wenn Ihnen Ihr Hausarzt und Ihr Facharzt aufgrund einer schweren und dauerhaften Erkrankung bescheinigt, dass Sie zu über 50% nicht mehr in Ihrem Beruf arbeiten können, weigern sich Versicherer teilweise ihr Leistungspflicht anzuerkennen.
Die Sachbearbeiter in den Berufsunfähigkeitsversicherungen kennen medizinische und rechtliche Winkelzüge sehr genau und wissen, wie sie Leistungen verzögern und verhindern. Sie dürfen sich niemals der Illusion hingeben, eine BU-Versicherung würde freiwillig oder aus sozialem Gewissen zahlen. Eine Versicherungsgesellschaft will Gewinne erwirtschaften. Eine Versicherung zahlt also erst dann, wenn ihr keine andere Möglichkeit bleibt.
Am Ende steht leider eine bittere Erkenntnis: Der Versicherer entscheidet zunächst über die Berufsunfähigkeit.
Die Rechtsprechung hat sogar eindeutig festgestellt, dass ein BU-Versicherer nicht an die Ergebnisse des eigenen Gutachters gebunden ist. (z.B. Urteil des OLG Nürnberg)
Die bittere Erkenntnis sollte Sie aber nicht entmutigen. Tatsächlich kann nur ein einschlägiger Facharzt nach einer ausführlichen Begutachtung Ihrer Person entscheiden, ob Sie berufsunfähig sind oder nicht. Eine solche Aussage kann weder ein Rechtsanwalt noch ein Richter und schon gar nicht der Sachbearbeiter einer Versicherung treffen.
Dennoch kommen Versicherer immer wieder mit den gleichen Argumenten, um die Zahlung der BU-Rente zu verzögern:
So behaupten Versicherer gern, die oder der Versicherte müsse die Berufsunfähigkeit selbst medizinisch bzw. ärztlich darlegen oder beweisen. Hierzu müsste die oder der Versicherte allerdings selbst Facharzt und Jurist sein. Diesen Nachweis wird also nie gelingen. Was allerdings richtig ist, dass ein ärztlicher Nachweis über die Erkrankung vorgelegt werden muss.
Die Anforderungen an den in den Versicherungsbedingungen geforderten ärztlichen Nachweis der Erkrankung sind nicht hoch. Der Nachweis muss sich nur auf die Erkrankung beziehen und kann sogar falsch sein. Ihr Arzt muss also theoretisch nur Ihre zur Berufsunfähigkeit führende Erkrankung attestieren.
Keinesfalls muss der Versicherte das Vorliegen der Berufsunfähigkeit beweisen, wie man es teilweise liest. Dies ist in der Regel nur durch eine umfassende fachärztliche Begutachtung möglich. Der Versicherer muss durch den ärztlichen Nachweis nur in die Lage versetzt werden können, seine Leistungspflicht in etwa beurteilen zu können.
Auch der Hausarzt kann ohne weiteres einen ärztlichen Nachweis über die zur Berufsunfähigkeit führenden Erkrankung ausstellen. Dennoch empfiehlt es sich immer, Atteste und Arztberichte von behandelnden Fachärzten einzuholen.
Beliebt ist auch die Ausrede der Versicherer, der Arzt hätte nur Arbeitsunfähigkeit festgestellt. Sie, der oder die Versicherte, hätten wohl Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit verwechselt. Man wolle es Ihnen gern erklären: bla bla etc.
Mit solchen Erklärungen soll der Versicherte in der Regel getäuscht werden. Die Berufsunfähigkeit kann der behandelnde Arzt meist nicht vollständig feststellen, da er hierzu das Berufsbild ermitteln müsste. In der Praxis erfolgt dies allenfalls bei stationären Aufenthalten. Gerade ärztliche Stellungnahmen der BG-Kliniken sind oftmals sehr hilfreich, um auch die Berufsunfähigkeit darzulegen.
Durchaus problematisch wird allerdings oft die Prognose der Dauerhaftigkeit sein. Beispielsweise wird diese bei psychischen Erkrankungen in der Berufsunfähigkeitsversicherer immer wieder angezweifelt und ist tatsächlich manchmal schwierig zu beweisen. Ist beispielswiese die Bandbreite des Schweregrades von Depressionen sehr groß. Eine leichte Depression wird nicht sofort zur Berufsunfähigkeit führen und wird wahrscheinlich bei entsprechender Behandlung wieder abklingen. Chronifiziert sich das Krankheitsbild und stellt sich eine mittelgradig bis Schwere Depression ein, kann jedoch Berufsunfähigkeit vorliegen.
Schauen Sie sich noch einmal die Definitionen zu Erwerbsminderung und Berufsunfähigkeit an (nach oben scrollen).
Fällt Ihnen etwas auf? Können Sie so krank sein, dass Sie nicht mehr in der Lage sind, jede x-beliebige Tätigkeit auf dem Arbeitsmarkt zu mehr als 3 Stunden täglich auszuüben aber gleichzeitig fähig sein sollen, zu mehr als 4 Stunden in Ihrem letzten Beruf zu arbeiten?
Dieser Nonsens ist kaum noch zu überbieten. Trotzdem behaupten einige Versicherer selbst bei Gewährung einer vollen Erwerbsminderungsrente durch die DRV die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit seien nicht gegeben.
Der Hintergrund solcher Zahlungsverweigerungen ist einerseits eine Zermürbungstaktik. Versicherte sollen zum Aufgeben gebracht werden, in dem man sie mit immer neuen Behauptungen und Anforderungen konfrontiert.
Andererseits kalkulieren Versicherer in bestimmten Konstellationen, dass ein medizinischer Sachverständiger in einem Prozess zu einer anderen Ansicht kommen könnte.
Wie Sie sehen, gibt es viele Fälle, in denen Versicherer versuchen, Entscheidungen zu verzögern oder gar ablehnen. In diesen Fällen kann Ihnen häufig nur ein erfahrener Fachanwalt für Versicherungsrecht und Spezialist für die Berufsunfähigkeitsversicherung helfen.
Gern können Sie für ein kostenloses ersten Gespräch die Kanzlei über das Kontaktformular oder telefonisch kontaktieren. Sie erhalten einen Rückruf von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht und eine erste Beratung, wie Ihnen in Ihrem konkreten Fall geholfen werden kann.
Copyright © 2024 Rechtsanwalt Stephan Schneider
