Die Gründe, warum private Unfallversicherer nicht zahlen oder Leistungen kürzen sind vielfältig. Sie sollten sich über die Hintergründe rechtzeitig informieren. Gibt es Probleme, steht Ihnen unsere kostenlose Erstberatung gern zur Seite.
Viele Menschen in Deutschland sichern sich gegen die Folgen eines Unfalls mit einer privaten Unfallversicherung ab. Die Prämien in der Unfallversicherung sind günstig und glücklicherweise sind Unfälle selten. Wer trotzdem einen Unfall erleidet, verlässt sich im Ernstfall auf seine private Unfallversicherung. Die Enttäuschung ist meist groß, wenn die Unfallversicherung die Zahlung verweigert. Meist kann dann nur noch ein Rechtsanwalt für private Unfallversicherung helfen. Wann zahlt die private Unfallversicherung?
Die wichtigste Leistungsart in der privaten Unfallversicherung ist die Invaliditätsleistung. Der Beitrag befasst sich daher hauptsächlich mit Voraussetzungen und Problemen um die Zahlung der Invaliditätsleistung. Wer eine Invaliditätsleistung beansprucht, muss im Wesentlichen drei Voraussetzungen nachweisen: ein Unfall, Eintritt der Invalidität durch den Unfall, Höhe der Invaliditätsleistung.
Die private Unfallversicherung zahlt, wenn Sie einen Unfall erlitten haben. Was zunächst einfach klingt, wird im konkreten Fall oft kompliziert.
Die Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2020) des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. (GDV) definieren den Unfall wie folgt (Stand Juni 2025):
Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch
erleidet.
Wenn Sie zum Unfallereignis und der Gesundheitsschädigung weiterlesen wollen, klicken Sie auf die Schaltflächen, um mehr Informationen zu erhalten.
Plötzlich bedeutet zunächst, dass sich der Unfall innerhalb eines kurzen Zeitraums ereignet hat. Abgegrenzt werden Ereignisse, die nur allmählich auf den Körper einwirken. Teilweise wird als subjektives Element problematisiert, dass der Unfall unerwartet sein muss. Relevanz gewinnt dies beispielweise bei risikoreichen Sportarten, da hier der Versicherte durchaus mit Verletzungen rechnet.
Das Ereignis muss weiterhin von außen auf den Körper eingewirkt sein. Hier bestehen eine Reihe erhebliche Probleme. In erster Linie zahlt der Unfallversicherer nicht, wenn die Gesundheitsschädigung auf körperinnere Vorgänge zurückzuführen sind. Hohe Relevanz besitzen Spontanbrüche bei älteren Menschen oder Eigenbewegungen. Zu erheblichen Diskussionen führen auch Sturzereignisse im Zusammenhang mit dem Platzen eines Aneurysmas.
Beispiel: Erleidet ein Jogger einen Riss der Achillessehne, fehlt es an einer Einwirkung von außen. Stolpert der Jogger jedoch über eine Baumwurzel, liegt ein auf den Körper von außen einwirkendes Ereignis vor. Die Wurzel stellt zweifelsfrei ein solches Ereignis dar.
Der Versicherte muss eine Gesundheitsschädigung, das heißt eine Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit erlitten haben.
Diese muss unfreiwillig erfolgt sein.
Eine Freiwilligkeit wird oft bei Suiziden zu verneinen sein. Es sind viele Fälle bekannt, in denen Erben in Grenzfällen darüber streiten, ob tatsächlich eine Selbsttötung oder ein unfreiwilliger Unfall stattgefunden hat.
Zu einer gewissen traurigen Berühmtheit haben es autoerotische oder sadomasochistische Unfälle gebracht. Einige Gerichte ließen es in diesen Fällen fälschlicherweise bereits am Merkmal der Unfreiwilligkeit fehlen. Der Unfallversicherer wird aber dennoch nicht zahlen, da in nahezu allen AUB ein Ausschluss für freiwillige Eingriffe am eigenen Körper vereinbart ist.
Zu den häufigsten Gründen, warum eine private Unfallversicherung nicht zahlen will, gehören Diskussionen um die Kausalität. Das Unfallereignis muss zumindest mitursächlich für die Gesundheitsbeschädigung gewesen sein. Dieser Ursachenzusammenhang oder Kausalität zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschädigung muss vom Versicherungsnehmer bewiesen werden.
Klingt einfach? Ist es nicht. Die privaten Unfallversicherer haben viele Möglichkeiten, um nicht zahlen zu müssen. Aber der Reihe nach:
Mitursächlichkeit ausreichend
Es genügt, wenn das Unfallereignis mitursächlich. Hier hat es der Versicherungsnehmer einfacher als in der gesetzlichen Unfallversicherung, wo eine wesentliche oder richtungsgebende Mitwirkung des Unfallereignisses verlangt wird. Tipp: Negative Gutachten der gesetzlichen Unfallversicherung lassen sich manchmal wunderbar verwenden, um die Kausalität in der privaten Unfallversicherung zu beweisen, da der Kausalitätsbegriff ein anderer ist.
Kausalität vs. Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen
Gelegenheitsursachen sind in der privaten Unfallversicherung ebenso ausreichend wie die Aktivierung eines Vorschadens. Auch wenn degenerative oder anlagebedingte Veränderungen vorliegen, entfällt nicht die Kausalität! Hier ist allenfalls ein Abzug aufgrund der Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen oder einer Vorinvalidität vorzunehmen.
Bei der Feststellung der Kausalität wird aus unserer Sicht der größte Missbrauch in der privaten Unfallversicherung betrieben. Die Versicherer und ihre „Versicherungsmediziner“ (Gutachterinstitute) haben regelrechte Narrative entwickelt, um nicht zu zahlen. Wenn Ihr Unfallversicherer die Zahlung verweigert und Ihnen schreibt, Sie hätten den Unfall oder die Invalidität nicht nachgewiesen, sollten Sie sich in jedem Fall wehren und sich an einen Rechtsanwalt für Versicherungsrecht wenden. Insbesondere die Behauptung, Sie müssten einen bestimmten „Erstkörperschaden“ beweisen ist aus unserer Sicht unseriös und falsch.
Der Versicherungsnehmer muss alle Merkmale dieses Unfallbegriffs beweisen. Dies betrifft sowohl Unfallereignis und Gesundheitsschaden als auch die Kausalität.
Tipp: Gehen Sie nach einem Unfall schnellstmöglich zum Arzt und schildern Sie möglichst detailliert den Unfallhergang und Ihre Beschwerden. Bitten Sie den Arzt, die Schilderung in die Patientenakte aufzunehmen. Weisen Sie den Arzt ruhig darauf hin, dass Sie den Vorfall für Ihre Versicherung dokumentieren möchten. Die Rechtsprechung messen dieser ersten Schilderung beim Arzt eine hohe Bedeutung zu. Spätere Korrekturen wirken oft unglaubwürdig.
Einige Konstellationen bergen für Versicherungsnehmer ein hohes Konfliktpotential. Häufig drehen sich die Schwierigkeiten um die Kausalität. Die nachfolgenden Verletzungen treten in unserer Kanzlei besonders häufig auf und führen oftmals zu langen und harten gerichtlichen Auseinandersetzungen. Klicken Sie einfach den entsprechenden Block an, um zum Thema weiterzulesen.
Ausgesprochen häufig verweigern private Unfallversicherung die Zahlungen bei Schulterverletzungen. Bei fast jedem Menschen zeigen sich im Laufe des Lebens Degenrationserscheinungen an der Rotatorenmanschette oder der Supraspinatussehne. Ein Sturz auf die Schulter kann schnell dazu führen, dass Sehnen reißen oder der komplizierte Folgeschäden entstehen. Unfallversicherer und ihre Gutachter treten hier gern mit der ominösen Behauptung auf, der Versicherte hätte keinen „Erstkörperschaden“ bewiesen. Die Zahlung wird dann vollständig abgelehnt. Oftmals ist diese pauschale Behauptung medizinisch unseriös und falsch.
Sie können sich über diesen häufigen und wichtigen Themenkomplex auf der Seite Schulterverletzungen in der privaten Unfallversicherung näher informieren.
Große Probleme gibt es bei Gesundheitsschäden nach einem Verkehrsunfall und HWS-Distorsionen, dem berüchtigten Schleudertrauma. Die privaten Unfallversicherer lehnen fast durchgängig Zahlungen ab, wenn nicht schwerwiegende strukturelle Verletzungen am Rückenmark oder der Wirbelsäule erkennbar sind. Versicherte werden in diesen Fällen regelmäßig in einen Prozess getrieben, wo eine komplizierte und aufwendige Beweisführung notwendig ist, um Zahlungen zu erlangen.
Private Unfallversicherer zahlen nach unserer Erfahrung fast niemals bei einem Unfallereignis im Zusammenhang mit einer Aortendissektion bzw. dem Platzen eines Aneurysmas. Oftmals werden die Fälle nicht einmal geprüft, sondern einfach abgelehnt. Versicherungsnehmer werden auch in diesen Fällen in Gerichtsverfahren getrieben.
Zuweilen wird durch einen Unfall eine Tinnituserkrankung hervorgerufen oder verschlimmert. Auch hier muss eine Vielzahl von Merkmalen nachgewiesen werden, um Unfallversicherer zu einer Zahlung zu bewegen.
Ist die Hürde des „Unfalls im Sinne der Versicherungsbedingungen“ genommen, geht es um die Bestimmung des Invaliditätsgrads und die damit zusammenhängende Invaliditätsleistung.
Ein solcher lässt sich regelmäßig nur durch ein ärztliches Sachverständigengutachten ermitteln. Die Gutachten werden meist durch den Versicherer in Auftrag gegeben. Daher passiert es nicht selten, dass sogenannte Gutachterinstitute, die wirtschaftlich von den Versicherern abhängig sind, zu niedrige Invaliditätsgrade bemessen.
Aktuell wird aus unserer Sicht durch ein Autorenteam um Dr. Holm-Torsten Klemm versucht, viele Invaliditätsgrade in der privaten Unfallversicherung zu kürzen. Dieser Versuch erscheint derart dreist, dass selbst aus dem Kreis der eher versicherungsnahen Gutachter deutliche und erhebliche Kritik geäußert wird.
In den meisten Fällen wird eine Bemessung des Invaliditätsgrads nach Gliedertaxe erfolgen. Ist ein Körperglied oder ein Organ nicht in der Gliedertaxe geregelt, erfolgt die Bemessung außerhalb der Gliedertaxe.
Nach den Erfahrungen der Kanzlei sind die Regulierungen durch die private Unfallversicherung durchaus unterschiedlich. Es gibt Versicherer, die schnell leisten. Andere verzögern, halten hin und fordern überflüssige Unterlagen ab. Wieder andere bezahlen einen Gutachter ihres Vertrauens, dessen eigenwillige Interpretationen bei den betreuenden Fachärzten nur noch Kopfschütteln auslösen.
Die private Unfallversicherung zahlt beispielsweise nicht in folgenden Fällen:
Die Frist zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung versäumt (meist 15 Monate).
Die private Unfallversicherung zahlt nicht, wenn ein medizinischer Gutachter die Invalidität heruntergerechnet hat.
Der Versicherer bestreitet die Kausalität.
Der Versicherer behauptet einen Mitwirkungsanteil aufgrund einer Vorerkrankung.
Sie haben unter Drogen- oder Alkoholeinfluss gestanden.
Sie haben einen epileptischen Anfall, eine Ohnmacht, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten.
Der Unfall oder der erlittene Gesundheitsschaden sind vertraglich ausgeschlossen.
Der Versicherer behauptet, Sie hätten vertragliche Pflichten verletzt.
Ein häufiger Streitpunkt ist das Versäumen einer Frist in der privaten Unfallversicherung. Droht Ihnen eine Frist abzulaufen oder wirft Ihnen der Versicherer eine Fristversäumnis vor, dann sollten Sie sofort einen Fachanwalt für Versicherungsrecht kontaktieren, der sich auf die private Unfallversicherung spezialisiert hat. Die Problematiken um die Fristen können im Einzelfall erhebliche Problem aufwerfen. Viele Versicherer beraten hierzu nicht oder täuschen aus unserer Erfahrung sogar.
In der Praxis besonders bedeutsam ist die Frist zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung. Die Bedeutung dieser Frist wird teilweise unterschätzt. Die Voraussetzungen der ärztlichen Feststellung sind sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten unbekannt. Allerdings: Sie sind nicht sehr hoch. Im Zweifel lassen Sie sich daher besser beraten. Versäumen Sie diese Frist, muss der Versicherer nicht zahlen. Sie können die Fristversäumnis nicht entschuldigen (z.B. durch Krankheit oder Urlaub).
Die Problematik um die Kausalität zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschaden wurde weiter oben bereits beschrieben. Hier wieder zur hochscrollen.
Beim Umfang der Invalidität stellen sich erneut Kausalitätsfragen. Der Umfang der Invalidität muss Folge des unfallbedingten Gesundheitsschadens sein.
Problematisch kann dies beispielsweise sein, wenn aufgrund des Unfalls ein dauerhafter behandlungsbedürftiger Schmerz verblieben ist. Schmerzen können eine Invalidität darstellen, auch wenn Unfallversicherer oft etwas anderes behaupten. Problematisch kann aber sein, dass der Versicherte den Zusammenhang zwischen beispielsweise einem Sturz und anhaltenden starken Kopfschmerzen erst beweisen muss. Hier hilft in jedem Fall eine professionelle Behandlung durch einen spezialisierten Schmerztherapeuten und das Führen eines Schmerztagebuchs.
Ein sehr beliebtes Argument in der privaten Unfallversicherung ist eine Minderung der Invaliditätsleistung aufgrund der Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen. Da dieser Komplex für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nur schwer durchschaubar ist, kommt es durch die Gutachter der Versicherer zu den abenteuerlichsten Konstruktionen.
Berühmt berüchtigt sind degenerative Erscheinungen der Rotatorenmanschette. Sehnenverletzung in der Schulter sind eine typische Unfallfolge, die teilweise zu einer Invalidität führt. Die Schulter und der Arm können nicht mehr ausreichend und schmerzfrei bewegt werden. Es gibt Gutachter, die bei jeder Verletzung der Rotatorenmanschette eine Arthrose im Schultergelenk feststellen. Die Arthrose soll dann selbst bei 40jährigen Personen zu über 50 Prozent an der Invalidität mitgewirkt haben. Wenn Ihr behandelnder Orthopäde bei solchen Feststellungen ungläubig den Kopf schüttelt, sollten Sie schnell den Weg zum Rechtsanwalt suchen.
Probleme gibt es ebenfalls häufig, wenn der Versicherte an einer Myelopathie oder einem Bandscheibenschaden litt. Insbesondere bei schweren Unfallfolgen wie einer (inkompletten) Querschnittslähmung verweigern Unfallversicherer die Zahlung oder kürzen. Es wird dann behauptet, die Myelopathie oder die Bandscheibenschädigung hätte an der Invalidität mitgewirkt. Kürzungen von 75% sind hier keine Seltenheit.
Streitbefangen ist auch die Bemessung des Invaliditätsgrads bei der privaten Unfallversicherung. Hier geht es auch um Wertungen, die je nach Vorlieben des Gutachters in die ein oder andere Richtung ausfallen können. Ein genaues Hinschauen lohnt sich.
Alle Versicherungsbedingungen enthalten sogenannte Risikoausschlüsse, bei deren Vorliegen der Unfallversicherer nicht zahlt. Ausgeschlossen werden einerseits bestimmte Unfälle und andererseits bestimmte Gesundheitsschäden. Am häufigsten finden sich die nachfolgenden Ausschlüsse in der privaten Unfallversicherung:
Hierzu gehören vor allem Unfälle, die ihre Ursache in gesundheitlichen Beeinträchtigungen (z.B. epileptische Anfälle) oder in der Einnahme von Medikamenten, Drogen- oder Alkoholkonsum haben.
Versicherungsbedingungen definieren den Ausschluss in Anlehnung an die Rechtsprechung in etwa wie folgt: „Eine Bewusstseinsstörung liegt vor, wenn die versicherte Person in ihrer Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit so beeinträchtigt ist, dass sie den Anforderungen der konkreten Gefahrenlage nicht mehr gewachsen ist.“ (z.B. OLG Dresden, Urteil vom 20.12.2021, Az: 4 U 2144/21).
Von großer praktischer Bedeutung ist der Konsum von Drogen (z.B. Marihuana) oder Alkohol. Sobald in einem Arztbericht die Alkoholisierung des Versicherungsnehmers festgestellt ist, kommt es in der Regel zu einer Ablehnung. Eine solche muss nicht immer rechtmäßig sein, da Sie beispielweise auch leicht angetrunken im Normalfall eine Treppe hinabgehen können, auch wenn Sie etwa kein Fahrzeug mehr führen dürften. Am Ende wird es fast immer kompliziert und Sie sollten sich anwaltlich beraten lassen.
Beispiel: Die Kanzlei betreute den Fall eines Mannes, der nach einem Dorffest angetrunken nach Hause kam. Es ereignete sich ein Treppensturz, bei dem sich der Mann schwer verletzte und zunächst ins Koma fiel und später querschnittsgelähmt war. Der Unfallversicherung verweigerte zunächst die Zahlung der Versicherungsleistung mit dem Hinweis, die Blutalkoholkonzentration habe 1,6 Promille betragen. Nachdem wir ausführlich dargelegt und Zeugen benannt hatten, dass der Mann keine alkoholtypischen Ausfallerscheinungen hatte, erklärte sich der Versicherung zu einer Zahlung von 65.000 Euro bereit.
Teilnehmer an Rennen mit Motorfahrzeugen genießen ebenfalls keinen Versicherungsschutz. Teilnehmer sind jedoch nur Fahrer, Beifahrer oder Insassen des Motorfahrzeugs. Zuschauer einer Rennveranstaltung fallen demnach nicht unter den Ausschluss.
„Rennen sind solche Wettfahrten oder dazugehörige Übungsfahrten, bei denen es auf die Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten ankommt.“ (AUB 2020)
Der Risikoausschluss für Schäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe besitzt ebenfalls eine hohe praktische Bedeutung. Eine Ausnahme vom Ausschluss besteht immer dann, wenn Heilmaßnahmen oder Eingriffe ihrerseits aufgrund eines versicherten Unfalls erfolgt sind.
Auch dieser Ausschluss wird von Versicherern schnell angenommen. In der Rechtsprechung lassen sich aber Konstellationen finden, in denen die Versicherer mit ihrem Einwand keinen Erfolg hatten. So greift der Ausschluss nicht, wenn völlig unverständliche medizinische Maßnahmen ergriffen wurden oder es zu untypischen Kausalverläufen gekommen ist. Stolpert der Arzt beispielweise bei einer Operation und verletzt dabei den Patienten, wird sich der Unfallversicherer kaum auf den Ausschluss berufen können.
Eingriffe am Körper der versicherten Person sind ebenfalls ausgeschlossen. Es ist dabei egal, ob der/die Versicherte den Eingriff selbst vorgenommen hat oder ob der Eingriff durch eine dritte Person erfolgte.
Beispielsweise fallen somit Gesundheitsschäden aufgrund von Piercings oder Tattoos unter den Risikoausschluss.
Zu einer gewissen traurigen Berühmtheit gelangten autoerotische Unfälle durch Strangulation. Versicherte hatten sich aus erotischen Gründen selbst stranguliert und sind dabei zu Tode gekommen. Offensichtlich lagen keine Suizide vor. Angehörige verlangten die Todesfallleistung von der Unfallversicherung. Die Gerichte haben bereits mehrfach angenommen, dass ein Eingriff am eigenen Körper vorliegt und der Ausschluss greift.
Die Versicherungsbedingungen schließen außerdem krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen aus, auch wenn diese durch einen Unfall verursacht wurden. Beispiele sind hier die posttraumatische Belastungsstörung infolge eines Unfalls (z.B. Verkehrsunfall) oder Angststörungen nach einem Unfall (z.B. beim Opfer einer Straftat).
Der Ausschluss stellt sich in der Praxis teilweise als sehr kompliziert dar. Es gibt Fälle, in denen nach einem Unfall eine strukturelle Verletzung (z.B. an einem Gelenk) feststellbar ist und in der Folge Lähmungen oder Bewegungseinschränkungen auftreten, die physisch nicht mehr „messbar“ sind. Versicherer behaupten dann oft eine psychische Reaktion.
Der Risikoausschluss greift außerdem nicht, wenn Gesundheitsschäden, in denen der Unfall und seine physischen Folgen der eigentliche Grund für die Entstehung der psychischen Störung geworden sind, da man hier nicht mehr lediglich von einer psychischen Reaktion auf das Unfallereignis ausgehen kann (OLG Hamm, Urteil vom 07.07.2016, Az. 6 U 4/16).
… sind ausgeschlossen. Allerdings gilt dies nicht, wenn diese Gesundheitsschäden überwiegend durch einen Unfall verursacht wurden.
Ein Bandscheibenvorfall wird in der Regel nicht vom Versicherungsschutz umfasst sein. Ereignet sich der Bandscheibenvorfall aber beispielsweise als Folge eines schweren Sturzes, kann eine Leistung aus der privaten Unfallversicherung zu beanspruchen sein.
Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind außerdem meistens folgende Unfälle und Gesundheitsschäden:
Die private Unfallversicherung gehört neben der Berufsunfähigkeitsversicherungzum Spezialgebiet der Kanzlei. Aufgrund der langjährigen Erfahrung von Rechtsanwalt Stephan Schneider auf dem Gebiet der privaten Unfallversicherung ist es daher in den meisten Fällen möglich, Ihnen im Rahmen eines ersten kostenlosen Gesprächs einen ersten Rat und einen „Fahrplan“ im Umgang mit Ihrem Versicherer zu erteilen.
Copyright © 2024 Rechtsanwalt Stephan Schneider
