Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der unfallbedingten Invalidität mitgewirkt, kann sich aufgrund dieser Vorschäden die Invaliditätsleistung mindern. Die meisten Versicherungsbedingungen in der Unfallversicherung sehen Kürzungen vor, sofern der Mitwirkungsteil mehr als 25% beträgt. Die Minderung erfolgt entsprechend des Minderungsanteils. Beträgt die Mitwirkung einer Vorerkrankung unter 25% darf der Versicherer meist nicht kürzen.
Ihr Versicherer hat die Leistung aus der Unfallversicherung wegen Vorschäden gekürzt? Ich biete Ihnen als Fachanwalt für Versicherungsrecht bei Problemen mit der privaten Unfallversicherung immer eine kostenlose anwaltliche Ersteinschätzung an. In den meisten Fällen lässt sich schnell beurteilen, ob ein Gutachten seriös erstellt wurde oder der Versicherer ungerechtfertigt kürzt.
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Kürzungen der Invaliditätsleistung durch den Versicherer aufgrund eines angeblichen Mitwirkungsanteils sind in der Unfallversicherung ausgesprochen häufig. Es kommt nicht selten vor, dass die Gutachter der Versicherer deutlich überzogene Mitwirkungsanteile annehmen und der Unfallversicherer nicht zahlt. Nicht selten sind diese Annahmen jedoch nicht seriös gutachterlich hergeleitet, sondern stellen pauschale Behauptungen dar.
Die Voraussetzungen für einen Mitwirkungsanteil müssen im Einzelnen vom Versicherer bewiesen werden. Wichtig ist hierbei, dass die beiden Voraussetzungen sehr eng auszulegen sind.
Eine Kürzung kann nur erfolgen, wenn Krankheiten oder Gebrechen an dem Gesundheitsschaden oder dessen Folgen mitgewirkt haben. Es kommt also nicht auf die Mitwirkung am Unfallereignis an!
Häufig wird die Mitwirkung von degenerativen Erkrankungen an der Invalidität thematisiert. Besondere praktische Bedeutung haben hier Bandscheibenschäden, Meniskusverletzungen, Arthrose in der Rotatorenmanschette der Schulter, Risse der Achillessehne und Supraspinatussehne.
Eine Minderung darf nur aufgrund der Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen im engeren Sinne erfolgen. Nicht jede Mitwirkung einer Erkrankung kann also eine Minderung rechtfertigen. Es muss vielmehr eine außergewöhnliche, individuell geprägte Mitverursachung gegeben sein. Dadurch können altersbedingte Verschleißzustände bzw. Degenerationen nicht einmal im Ansatz der Mitwirkungs-Klausel unterfallen.
In der Praxis haben sich bestimmte Konstellationen herauskristallisiert, in denen Versicherer immer wieder hohe Mitwirkungsanteile behaupten und entsprechend kürzen. Sie stützen sich dabei auf Gutachten von Ärzten, die oft ausschließlich für Versicherungen arbeiten. Die Objektivität solche Gutachten ist nicht selten zweifelhaft.
Streng zu unterscheiden ist die Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen von einer Vorinvalidität in der privaten Unfallversicherung. Eine Vorinvalidität besteht, wenn das betroffene Körperteil schon vor dem Unfall dauerhaft beeinträchtigt war. Nach der Rechtsprechung soll ein doppelter Abzug möglich sein. Allerdings sind hieran hohe Anforderungen an die Beweisführung geknüpft.
Einer der Klassiker sind Kürzungen bei Verletzungen des Schultergelenks, der Rotatorenmanschette und der Supraspinatussehne. Versicherer behaupten geradezu regelmäßig, dass die eingetreten Invalidität überwiegend auf angebliche degenerative Veränderungen und überdurchschnittliche Verschleißerscheinungen beruhen würde.
Ein Urteil des Oberlandesgerichts Stuttgart zur privaten Unfallversicherung (OLG Stuttgart, Urteil vom 07.08.2014 – 7 U 35/14) zeigt anschaulich, wie falsch diese Beurteilungen sein können. Auch hier hatte der Versicherer behauptet, die Vorschäden im Schultergelenk lägen deutlich über dem altersgerechten Verschleiß. Das OLG hatte die Begriffe „Krankheiten und Gebrechen“ ausführlich ausgelegt. Eine Krankheit liegt nach (zutreffender) Ansicht des OLG dann nicht vor, wenn ein Zustand keiner ärztlichen Behandlung bedarf. Auch ein Gebrechen („abnormer Gesundheitszustand“) konnte beim Kläger nicht festgestellt werden. Der Versicherer wurde folglich zur Zahlung verurteilt. Der Versuch des Versicherers, eine Revision beim Bundesgerichtshof zu erreichen, war erfolglos (BGH, Beschluss vom 27.01.2016 – IV ZR 312/14).
Problematisch sind auch Fußverletzungen bei Versicherungsnehmern, die an Diabetes erkrankt sind. Warum auch diese Behauptungen nicht richtig sein müssen, zeigt ein Fall eines Versicherten mit einer Diabetes-Erkrankung, den der Bundesgerichtshof entschied. Dem Mann musste nach einem Tritt in einen rostigen Nagel aufgrund von Wundheilungsstörungen und einer MRSA-Infektion der Fuß amputiert werden. Der BGH stellte fest, dass vom Versicherer nicht nachgewiesen werden konnte, wie hoch der Anteil der Diabetes-Erkrankung tatsächlich und wie hoch die Mitwirkung der Infektion mit Krankenhauskeimen war.
Unfälle unter Beteiligung der Wirbelsäule können zu schweren Verletzungen und hohen Invaliditätsgraden und damit hohen Invaliditätsleistungen führen. Die Unfallversicherer weigern sich daher sehr oft, entsprechende Invaliditätsleistungen zu zahlen.
Eine Spinalkanalstenose ist eine Verengung des Wirbelkanals und kann zu einer Myelopathie (Schädigung des Rückenmarks z.B. durch Kompression. Kommt es zu einem Unfall, können dies Erkrankungen einen schwereren Krankheitsverlauf begünstigen. Dass auch dies nicht so einfach ist, zeigt ein weiteres Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH Urteil v. 19.10.2016 – IV ZR 521/14). Eine Sportlehrerin erlitt während einer Drehbewegung einen Bandscheibenvorfall. Der Unfallversicherer verweigerte jede Zahlung und behauptete, es läge gar keine Kausalität vor. Eine ebenfalls diagnostizierte Spinalkanalstenose sei verantwortlich. Der BGH gab der Versicherungsnehmerin im Revisionsverfahren zunächst recht. Selbstverständlich war Kausalität gegeben (Die Verwechslung von Kausalität und Mitwirkungsanteil ist ein häufiger Fehler.) Zu einer Mitwirkung wurden aber keine Feststellungen getroffen. Die Sache wurde zurückverwiesen.
Kürzt der Versicherer die Invaliditätsleistung aus einer privaten Unfallversicherung aufgrund einer angeblichen Mitwirkung von Erkrankungen, sollten Sie den Fall von einem erfahrenen Fachanwalt für Versicherungsrecht prüfen lassen.
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