Zum Inhalt springen Versicherer kürzen Invaliditätsleistungen häufig aufgrund fehlerhafter Gutachten oder einer unzutreffenden Invaliditätsbemessung. Ein Verfahren vor dem Landgericht Köln zeigt, wie wichtig eine anwaltliche Überprüfung sein kann. Im konkreten Fall ging es um eine Schenkelhalsfraktur mit späterem Einsatz einer Hüftprothese und eine fehlerhafte Invaliditätsbemessung.
In der privaten Unfallversicherung wird seit Jahren versucht unter Zuhilfenahme „Neuer Bemessungsempfehlungen“ Invaliditätsleistungen nach einem Hüftgelenksimplantat zu kürzen. Ein Kanzleifall vor dem Landgericht Köln gegen die Gothaer Allgemeine Versicherung AG endete mit einer Vergleichszahlung.
Fachanwalt Stephan Schneider vertritt Rechtsanwalt in der privaten Unfallversicherung bundesweit ausschließlich Versicherungsnehmer. Bei Verzögerung, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt oder sonstigen Problemen mit Ihrem Versicherer können Sie jederzeit eine kostenlose telefonische Ersteinschätzung anfragen.
Der Mandant war versicherte Person in einem Vertrag über eine private Unfallversicherung. Versicherungsnehmerin war die Ehefrau des Mandanten.
Der Versicherte erlitt im Jahr 2021 einen Fahrradunfall und zog sich bei einem Sturz eine Schenkelhalsfraktur zu. Im Verlauf der Behandlung musste dem Mandanten eine Hüftgelenksprothese (Hüft-TEP) eingesetzt werden.
Die Gothaer Allgemeine Versicherung beauftragte die Dr. med. Petra Ungeheuer mit der Erstellung eines Gutachtens. Die Ärztin stellte eine Invalidität von 3/20 vom Beinwert nach der Gliedertaxe fest und bezog sich hierbei auf das bekannte Tabellenwerk von Schiltenwolf / Hollo.
Dem Versicherten erschien die Bemessung als zu niedrig, er recherchierte selbst und beauftragte schließlich Rechtsanwalt Stephan Schneider mit der Prüfung des Gutachtens. Hierbei stellte sich schnell heraus, dass die Gutachterin Dr. Ungeheuer und die Gothaer Versicherung den Zuschlag für die Endoprothese schlichtweg weggelassen haben. Bei seriöser konservativer Berechnung ergab sich daher ein Wer von 4/10 (oder 8/20) vom Beinwert.
Es wären insgesamt 32% der Invaliditätssumme zu entschädigen gewesen, was einer Nachzahlung von 17.000,00 € entsprach.
Was ist ein Prothesenzuschlag?
Bei einer Hüftendoprothese geht das natürliche Hüftgelenk dauerhaft verloren. Die Endoprothese verbessert zwar regelmäßig die Funktion, ersetzt das natürliche Gelenk jedoch nicht vollständig. Außerdem müssen Hüft-TEPs nach gewissen Zeiträumen aufgrund von Abnutzung und Arthrose oftmals ausgetauscht werden. Deshalb sehen die in der Begutachtung häufig herangezogenen Bemessungsempfehlungen grundsätzlich einen Prothesenzuschlag vor.
Weitere Informationen finden Sie in dem Artikel zur „Unfallversicherung und Gelenkprothesen“.
Die korrekte Einbeziehung des Prothesenzuschlags wurde gegenüber der Gothaer Unfallversicherung geltend gemacht. Die außergerichtliche Regulierung gestaltete sich aus Sicht des Versicherungsnehmers ungewöhnlich schwierig.
Die Aktivlegitimation in der privaten Unfallversicherung sollte in der Praxis eigentlich zu keinen Problemen führen. Ein unseriöser Versicherer kann an dieser Stelle jedoch Probleme schaffen, um die Rechtsverfolgung einer versicherten Person zu erschweren und zu hintertreiben. Die Gothaer erhob hier mehrere Einwendungen, die die Anspruchsdurchsetzung erheblich erschwerten.
In der anwaltlichen Praxis findet man häufig die folgende Konstellation:
Zwei Eheleute schließen einen Vertrag über eine private Unfallversicherung ab. Ein Teil ist Versicherungsnehmer; der andere Teil ist versicherte Person. Erleidet die versicherte Person einen Unfall, möchte sie sich oft allein um die Versicherung kümmern und den anderen Teil nicht belasten. In den meisten Fällen haben Versicherer hiermit kein Problem, sofern eine Ermächtigung des Versicherungsnehmers / der Versicherungsnehmerin vorgelegt wird.
Nicht so die Gothaer: Wurde mit dem Mandanten noch außergerichtlich vorhandelt, hieß es in der anwaltlichen Vertretung schließlich, es läge keine Aktivlegitimation vor und man würde mit dem Anwalt nicht reden. Eine erneute Bevollmächtigung der Ehefrau genügte nicht mehr. Schließlich behalf man sich damit, dass die Ehefrau Rechtsanwalt Stephan Schneider ebenfalls bevollmächtigte, um weitere Diskussionen auf dem Gebiet zu vermeiden. Kurzum: Normal ist das nicht.
Die Gothaer verweigerte weiterhin jede Zahlung. Begründungen erfolgten nicht. Der Sachbearbeiter beschränkte sich auf lakonische Bemerkungen, man solle doch ein weiteres ärztliches Gutachten / einen Bericht vorlegen:
Anmerkung: Wieso soll der Versicherte auf eigene Kosten ein ärztliches Gutachten erstellen lassen, wenn der Unfallversicherer (sicher nicht versehentlich) eine falsche Berechnung vornimmt? Solche Gutachten können sich Versicherte in der Regel sparen. Die anwaltliche Praxis zeigt, dass Unfallversicherer kaum hierauf eingehen. Die fehlerhaften Bemessungen sind selten zufällig.
Der Mandant wollte sich dieses Vorgehen der Gothaer nicht gefallen lassen und beauftragte Rechtsanwalt Schneider mit Klageeinreichung vor dem Landgericht Köln.
In der privaten Unfallversicherung kann jede Seite innerhalb von drei Jahren eine Neubemessung verlangen. Der Versicherer muss den Versicherungsnehmer auf die Möglichkeit hinweisen. Regelmäßig sind diese Hinweise mit der Ankündigung versehen, dass der Invaliditätsgrad auch niedriger ausfallen kann und man die Leistung dann zurückfordern werde.
Die Gothaer meinte, ihre renitenten Versicherungsnehmer damit ärgern zu können, indem man quasi parallel zur Klage ein Neubemessungsverfahren durchführte. Der Mandant wollte dieses nicht abwarten, da er (berechtigterweise) der Ansicht war, die höhere Leistung hätte ihm von Anfang an zugestanden.
Noch während des anhängigen Rechtsstreits gab es dann ein Gutachten, in dem ein anderer Gutachter der Gothaer bestätigte, dass ein Prothesenzuschlag zu bemessen sei. Der Gutachter stellte allerdings dar, dass sich die Bewegungseinschränkungen verbessert hätten und setzte den Grundwert niedriger an.
Hinweis: Hier ergab sich ein typisches Problem, auf welches die Gothaer mit voller Absicht abzielte. Nach erfolgreichem Einsetzen einer Endoprothese und gut verlaufener Physiotherapie bessert sich oftmals der Zustand und die Beweglichkeit des Beins nimmt wieder zu. Solche Heilungsverläufe sind auch Versicherern bekannt. Die Gothaer hatte gehofft, von ihrem renitenten Versicherten noch Leistungen zurückverlangen zu können. Pech für den Versicherer, dass der zweite Gutachter den Prothesenzuschlag seriös bemessen hat.
Die Gothaer zahlte dann während des Rechtsstreits schnell weitere 4.000,00 € an den Mandanten und meinte, damit wäre die Sache erledigt.
Um die Neubemessung entwickelte sich im Prozess weiterer Streit. Die herrschende Meinung und auch der Bundesgerichtshof gehen (zurecht) davon aus, dass Erst- und Neubemessung unterschiedliche Versicherungsleistungen zur Folge haben, die strikt voneinander getrennt werden.
Diese Einordnung und die daraus entstehenden Rechtsfolgen sind vielen Richtern nicht präsent. Hochspezialisierte Rechtsanwälte der Versicherer (wie hier die bekannte Kanzlei BLD: Bach-Landheid-Dallmeier) versuchen dann oft Richter und Kläger mit Mindermeinung und einzelnen Fehlentscheidungen unter Druck zu setzen und zu verunsichern.
Das Problem: Reagiert der Rechtsanwalt des Versicherungsnehmers falsch, kann dies zum totalen Anspruchsverlust führen.
Das Gericht löste den Fall pragmatisch: Es schlug vor, dass die Gothaer zu den bereits nachgezahlten 4.000,00 Euro weitere 3.500,00 Euro zahlt und der Rechtsstreit damit erledigt sei. Da zumindest ein Teilerfolg erzielt wurde und die Mandanten keine weiteren Risiken durch ein nochmaliges Sachverständigengutachten eingehen wollten, stimmten sie dem Vorschlag des Gerichts zu.
Wenn Sie bis hierher gelesen haben, sind Sie gut. Der Fall zeigt anschaulich, mit welchen harten Bandagen in der privaten Unfallversicherung gekämpft wird und warum ein anwaltlicher Spezialist absolut notwendig ist.
Die Diskussionen der Gothaer um die Aktivlegitimation halte ich für absolut deplatziert. Verträge unter Einbeziehung von Ehegatten und Familie sind marktüblich. Es ist auch menschlich absolut nachvollziehbar, wenn die verunfallte Person Ihre Angelegenheiten allein regeln möchte. Niemand möchte seine Lieben den hohen Risiken um Fristen in der Unfallversicherung, der ärztlichen Invaliditätsfeststellung, den notwendigen Gutachten und komplexen Mitwirkungsobliegenheit aussetzen.
Es ist daher absoluter Standard, wenn die versicherte Person mit Zustimmung des Versicherungsnehmers ihre Angelegenheiten allein regelt. Ich habe mit Unfallversicherern wie der Allianz, der ERGO, der AXA oder der R+V noch niemals einen solchen Zirkus erlebt wie hier mit der Gothaer. Aus meiner Sicht war dieses Vorgehen weder sach- noch praxisgerecht.
Die Frage ist dabei keineswegs banal. Es wurden mehrfach Klagen abgewiesen, in denen die Rüge fehlender Aktivlegitimation durchging. Rechtsanwälte hatten hier offensichtlich nicht aufgepasst oder keine Kenntnisse im Versicherungsrecht gehabt.
Nach den „neuen Bemessungsempfehlungen“ der Autorengruppe um den Dr. Klemm und die „Fachgesellschaft Interdisziplinäre Medizinische Begutachtung e.V.“, lassen immer mehr Versicherer den an sich anerkannten Prothesenzuschlage unter den Tisch fallen. Aus meiner Sicht ist dies sowohl medizinisch als auch vor allem juristisch falsch.
Warum sind diese neuen Bemessungsempfehlungen falsch? Der Versicherte verliert ein wichtiges großes Gelenk seines Körpers. Grundsätzlich wäre demnach für den totalen Gelenkverlust zu entschädigen. Die Gelenkprothese kompensiert zwar teilweise, ersetz aber nicht das natürliche Gelenk. Ein ähnliches Problem stellt sich im Übrigen auch beim völligen Verlust von Gliedmaßen. Auch hier wird der Wert für das verlorene Körperteil angesetzt, auch wenn heute hoch entwickelte Prothese zur Verfügung stehen. Eine derart starke Schädigung des Körpers ist in jedem Fall abzubilden.
Das Verhältnis von Erstbemessung und Neubemessung ist ebenfalls nicht banal. Auch hier kann es passieren, dass Klage abgewiesen werden, weil Kläger und Anwalt nicht korrekt vorgetragen.
Die Anwälte der Versicherungsgesellschaften tragen oftmals vor, nach erfolgter Neubemessung käme es auf die Erstbemessung nicht mehr an. Die Erstbemessung wäre „überholt“ worden. Es gibt hierzu einzelne Entscheidungen, die ich für falsch halte. Der BGH und die meisten Obergerichte gehen davon aus, dass die Invaliditätsbemessungen aus Erst- und Neubemessungen unterschiedliche Leistungen sind, die beispielsweise anderen Fälligkeiten und Verjährungsfristen unterliegen und daher ach separat eingeklagt werden müssen.
Der Fall zeigt, dass Invaliditätsgutachten nach dem Einsetzen einer Hüftprothese sorgfältig geprüft werden sollten. Bereits kleine Fehler bei der Bemessung des Invaliditätsgrades oder beim Prothesenzuschlag können zu erheblichen finanziellen Nachteilen führen. Betroffene sollten insbesondere prüfen lassen, ob die Invaliditätsbemessung anhand der zutreffenden Bemessungsempfehlungen erfolgt ist.
Der Fall zeigt, dass nicht jede Invaliditätsbemessung zutreffend ist. Fehler in medizinischen Gutachten können erhebliche Auswirkungen auf die Höhe der Invaliditätsleistung haben. Deshalb sollten Gutachten und Leistungsabrechnungen gerade bei höheren Versicherungssummen anwaltlich überprüft werden.
Sie suchen einen Anwalt für die private Unfallversicherung in Köln? Ich vertrete Versicherungsnehmer bundesweit in außergerichtlichen Verfahren und vor den Landgerichten. Das Verfahren vor dem Landgericht Köln zeigt exemplarisch, wie bereits kleine Fehler bei der Invaliditätsbemessung zu erheblichen finanziellen Nachteilen führen können.
Hinweis: Ausführliche Informationen zur Gliedertaxe sowie zu künstlichen Knie- und Hüftgelenken in der privaten Unfallversicherung finden Sie in den gesonderten Beiträgen auf meiner Website. Dieser Artikel konzentriert sich bewusst auf den anwaltlichen Fall und die Prozessführung vor dem Landgericht Köln.
