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Problemen mit der privaten Krankenversicherung sind häufig. Gern bestreiten Versicherer Ihre Arbeitsunfähigkeit oder behaupten Berufsunfähigkeit. Zwischen Ihnen und der Versicherung besteht ein großes Machtgefälle. Während der Versicherer über große medizinische und Juristische Erfahrung verfügt, sind Sie auf das Krankentagegeld angewiesen. Sie sollten daher frühzeitig einen einen Fachanwalt für Versicherungsrecht und spezialisierten Rechtsanwalt für Krankentagegeldversicherung einschalten. Der Versicherer sitzt zunächst einmal am längeren Hebel und kann Sie möglicherweise Monate oder Jahre hinhalten.
Stephan Schneider
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Mit großer fachlicher Expertise als Rechtsanwalt für die Krankentagegeldversicherung kann ich Ihnen kompetente Hilfe bei Problemen mit dem Krankentagegeldversicherer anbieten. Telefonische Ersteinschätzungen sind in der Krankentagegeldversicherung immer kostenfrei möglich.
Nachfolgend können Sie sich über die typischen Probleme mit der Krankentagegeldversicherung belesen. Zu den meisten Themen finden Sie ausführliche Unterseiten, die Ihnen Ihnen weitere Informationen bieten.
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Im Zusammenhang mit der Berufsunfähigkeitsversicherung treten bei Privatversicherten regelmäßig auch Fragen zur Krankentagegeldversicherung auf. Letztere ist ein Bestandteil in der privaten Krankenversicherung (PKV). Aus welchen Gründen Versicherer das Krankentagegeld nicht zahlen und wann Sie einen Fachanwalt für Versicherungsrecht in der Krankentagegeldversicherung benötigen, möchte ich Ihnen nachfolgend erläutern.
Da die Zahlungen eines Krankentagegeldes für den Versicherer regelmäßig mit hohen Kosten verbunden ist, prüfen viele Versicherer die Voraussetzungen besonders aufmerksam. Naturgemäß haben auch in diesem Bereich des Versicherungsrechts aufgrund des Kostendrucks im Gesundheits- und Versicherungswesen die Streitigkeiten zugenommen.
Sowohl bei der erstmaligen Beantragung von Krankentagegeld als auch bei einem längeren Leistungsbezug treten immer wieder die gleichen Probleme auf. Versicherer stellen sich zunehmend auf den Standpunkt, Versicherungsnehmer hätten keinen oder nur einen geringeren Anspruch auf die Zahlung des Krankentagegeldes. Die Versicherer in der PKV zahlen das Krankentagegeld nicht, es wird gekürzt und verweigert.
Nicht selten versuchen daher Versicherer das Krankentagegeld nicht zu zahlen, indem sie die Arbeitsunfähigkeit bestreiten oder Berufsunfähigkeit behaupten. Hintergrund ist, dass es sich in beiden Fällen um Sachverhalte handelt, die regelmäßig nur durch ein aufwendiges mediznisches Sachverständigengutachten endgültig geklärt werden können. Versicherte werden damit oftmals in das Risiko eines Prozesses getrieben.
Die wichtigste Voraussetzung für die Zahlung von Krankentagegeld ist der völlige Wegfall der Arbeitsfähigkeit. Das bedeutet, Sie müssen zu 100% arbeitsunfähig sein. Eine nur teilweise Arbeitsunfähigkeit reicht nicht aus. Nachweispflichtig für die Arbeitsunfähigkeit sind Sie als Versicherungsnehmer. Gelingt Ihnen dies nicht, wird die Krankentagegeldversicherung nicht zahlen.
Achtung! Gerade für Selbstständige ist es während der Arbeitsunfähigkeit wegen einer Erkrankung oft wichtig, mit ihrem Betrieb in Verbindung zu bleiben. Allerdings können bereits einige Telefonate oder E-Mails dazu führen, dass die vollständige Arbeitsunfähigkeit entfällt. Berühmt berüchtigt sind Anrufe der PKV während Bezug des Krankentagegeldes im Betrieb mit dem Wunsch, den Chef sprechen zu können. Versicherer gehen sogar soweit, Detektive oder Testkunden einzusetzen. Je länger der Bezug des Krankentagegeldes dauert, desto höher wird die Wahrscheinlichkeit von Ermittlungen des Versicherers. Stellt dieser fest, dass der Selbstständige trotz behaupteter Arbeitsunfähigkeit tätig ist, wird die Krankentagegeldversicherung nicht mehr zahlen.
Viele Versicherungsnehmer unterschätzen, wie hoch die Anforderungen an den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit sind. Bei kurzfristiger Arbeitsunfähigkeit (zum Beispiel aufgrund einer Erkältung, eines Unfalls oder einer notwendigen Operation) genügt es den Krankentagegeldversicherern meist, wenn der behandelnde Arzt die Arbeitsunfähigkeit bestätigt.
Ein juristischer Beweis ist durch die AU-Bescheinigung des Arztes jedoch nicht erbracht, wie die unter anderem ein Urteil des Bundesgerichtshofs vom 03.05.2000 (Az. IV ZR 110/99) zeigt. In einem Prozess ist der Versicherungsnehmer für das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit beweisbelastet. Zum Beweis der Arbeitsunfähigkeit muss ausführlich zum Berufsbild vorgetragen und ein medizinisches Sachverständigengutachten eingeholt werden. Die relativ hohen Anforderungen werden von Versicherten oft unterschätzt.
Der Versicherer kann auch behaupten, Sie wären nicht arbeitsunfähig, sondern es sei bereits Berufsunfähigkeit (BU) eingetreten. Nach den Versicherungsbedingungen erfolgt die Zahlung des Krankentagegeldes nur solange, bis Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Denn ab diesem Zeitpunkt kann in absehbarer Zeit nicht mehr mit einer Besserung des Gesundheitszustands gerechnet werden.
Teilweise nehmen Versicherungsnehmer an, wenn in der Krankentagegeldversicherung die Berufsunfähigkeit behauptet wurde, würde unproblematisch die Berufsunfähigkeitsversicherung zahlen. Dem ist leider nicht so. Die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit können sich unterscheiden. Außerdem ist der Versicherungsnehmer in der BU wiederum in der Nachweispflicht und muss diese Voraussetzungen beweisen.
Achtung! Es kann eine gefährliche Versorgungslücke entstehen. Die Krankentagegeld deckt nur das Risiko der Arbeitsunfähigkeit, nicht aber das Risiko einer Berufsunfähigkeit ab. Daneben können die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit in Krankentagegeldversicherung und BU-Versicherung unterschiedlich sein.
In der anwaltlichen Praxis im Versicherungsrecht tritt der Fall recht häufig auf, dass bei einer längeren Erkrankung der Versicherer behauptet, es läge bereits Berufsunfähigkeit vor. Teilweise werden gutgemeinte Stellungnahmen des behandelnden Arztes zur Begründung der Arbeitsunfähigkeit uminterpretiert. Krankentagegeldversicherer behaupten bei negativen Prognosen des Arztes gern, es läge (dauerhafte) Berufsunfähigkeit vor.
Wenn Sie über eine Berufsunfähigkeitsversicherung verfügen und bereits eine BU-Rente beziehen, kann sich die Frage stellen, ob Sie bereits empfangenes Krankentagegeld zurückzahlen müssen. Diese Frage lässt sich nicht pauschal beantworten, sondern bedarf einer Prüfung der vereinbarten Versicherungsbedingungen.
Im schlimmsten Fall behauptet Ihre Krankentagegeldversicherung, sie wären berufsunfähig, und Ihr BU-Versicherer behauptet, die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit seien nicht erfüllt.
Mit der Ablehnung der Zahlung des Krankentagegeldes erfolgt nicht selten die Erklärung von Anfechtung oder Rücktritt. Dem Versicherungsnehmer wird eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht vorgeworfen.
Sobald der Versicherungsnehmer die Zahlung von Krankentagegeld beansprucht, setzen Versicherer ihre gesamte Maschinerie in Gang, um den Anspruch des Kunden bis ins letzte Detail zu prüfen. In der anwaltlichen Praxis entsteht oft der Eindruck, dass einige Versicherer besonders intensiv nach Indizien suchen, um den Vertrag zu beenden. In detektivischer Kleinarbeit suchen die Sachbearbeiter nach Ungereimtheiten, Lücken und fehlerhaften Angaben im Antragsformular. Werden solche bei der Beantwortung der Gesundheitsanfragen entdeckt, sind Leistungsverweigerung und Anfechtung oder Rücktritt vorprogrammiert.
Tipp! Sie sollten bei der Erklärung einer Anfechtung oder eines Rücktritts in der Krankentagegeldversicherung sofort aktiv werden und einen auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt beauftragen. Sie werden allein in diesen Fällen keine Einigung mit dem Versicherer erreichen. Häufig bleibt hier nur der Weg einer Klage.
Ein beliebtes Argument für die (teilweise) Zahlungsverweigerung sind eine behauptete „Überversicherung“ bzw. das „Bereicherungsverbot“. Der Krankentagegeldversicherer überprüft im Leistungsfall das Nettoeinkommen des Versicherten, in der Regel für einen Zeitraum von drei Jahren. Stellt der Versicherer fest, dass der Versicherte einen höheren Tagessatz erhält, als er vorher verdient hat, zahlt er einen Teil der vereinbarten Summe in der Krankentagegeldversicherung nicht mehr.
Gerade Selbstständige sind hiervon oft betroffen, da hier größere Schwankungen im Einkommen auftreten können. Aber auch bei Angestellten können Ursachen wie Arbeitsunfähigkeit, Elternzeit, Kündigung oder Teilzeit dazu führen, dass die Krankentagegeldversicherung (teilweise) nicht zahlt.
Dies ist besonders ärgerlich, weil Versicherungsnehmers zuvor hohe Beiträge in der Krankentagegeldversicherung gezahlt haben. Im Leistungsfall kürzt der Versicherer einfach die Leistung und der Versicherungsnehmer hat die höheren Beiträge umsonst gezahlt. Dieses Ergebnis ist auch juristisch mehr als fragwürdig.
Versicherte in der Krankentagegeldversicherung sollten Kürzungen aufgrund behaupteter Überversicherung nicht einfach hinnehmen. Der Bundesgerichtshof hat sich wiederholt auf die Seite der Versicherungsnehmer gestellt und deren Ansprüche umfassend geschützt (z.B. Bundesgerichtshof, Urteil vom 6. Juli 2016, Az. IV ZR 44/15).
Sofern Ihre Krankentagegeldversicherung vollständig oder teilweise nicht zahlen will, sollten Sie sich an einen Fachanwalt für Versicherungsrecht wenden. Es handelt sich bei der Krankentagegeldversicherung um eine versicherungsrechtliche Spezialmaterie, zu dessen Bearbeitung fundierte Kenntnisse in der Personenversicherung und im günstigsten Fall im Medizinrecht erforderlich sind. Häufig empfehlen Rechtsschutzversicherer einen eher generalisiert tätigen Rechtsanwalt ohne Spezialkenntnisse oder sogar einen Anwalt, der auch Versicherungskonzerne vertritt.
Rechtsanwalt Stephan Schneider vertritt als Fachanwalt für Versicherungsrecht ausschließlich Versicherte und keine Versicherungskonzerne. Diese konsequente Haltung ist notwendig, um Mandanten in der Auseinandersetzung mit Versicherern ein höchstmögliches Maß an Unabhängigkeit und Seriosität bieten zu können.
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