Rechtsanwalt für Private Krankenversicherung (PKV)

Versicherungsnehmer in der Privaten Krankenversicherung galten lange Zeit als die VIP’s im deutschen Gesundheitssystem. Kürzere Wartezeiten, der bessere Arzt, das schönere Wartezimmer und umfassendere Behandlungen ließen viele Menschen eine Private Krankenversicherung abschließen. Der Kostendruck in den letzten Jahren ist aber auch an den Krankenversicherern nicht vorbei gegangen. Immer öfter zahlt die PKV nicht oder fängt bei Erkrankungen an zu forschen, ob Möglichkeiten für eine Anfechtung oder einen Rücktritt bestehen.

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Privaten Krankenversicherung zahlt nicht – die Probleme

In der anwaltlichen Praxis konzentrieren sich die Probleme mit Privaten Krankenversicherern auf einige wenige, aber sehr bedeutsame und folgenschwere, Bereiche.

Die häufigsten Gründe für Leistungsverweigerung sind:

• Der Versicherer zahlt nicht und bestreitet die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung.
• Der Versicherer behauptet eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung und erklärt Anfechtung oder Rücktritt.
• Eine medizinische Leistung sei vom Umfang des Versicherungsvertrages nicht gedeckt.
• Die Gebühren des Arztes seien überhöht.

 

Medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung

Immer öfter zahlen Private Krankenversicherung nicht und berufen sich auf die fehlende medizinische Notwendigkeit. Was bedeutet aber medizinische Notwendigkeit? Der Begriff kommt recht pauschal daher und wird in den letzten Jahren von Versicherern recht großzügig dazu genutzt, Leistungen zu verweigern.

Konkreter Einzelfall ist entscheidend

Tatsächlich kommt es immer auf eine Betrachtung im konkreten Behandlungsfall an. Einen abschließenden Katalog von Behandlungsmethoden gibt es in der Privaten Krankenversicherung nicht. Es müssen im Einzelfall das konkrete Krankheitsbild des Patienten und die davon abgeleiteten Behandlungsmethoden überprüft werden.

Eignung der therapeutischen Maßnahmen oft ausreichend

Nach der Rechtsprechung ist die Eignung bestimmter therapeutischer Maßnahme, mit einem gewissen Grad an Wahrscheinlichkeit zu einer Heilung oder Linderung der konkreten Krankheit zu führen, meist ausreichend.

Oft im Streit: alternative Behandlungsmethoden

Dies ist in der Regel der Fall, wenn es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt. Zu Problemen kommt es oft bei alternativen Behandlungsmethoden. Erfahrungsgemäß werden diese zu einem gewissen Teil von Privaten Krankenversicherern erstattet. Wird die Behandlung zu teuer, zahlt die Private Krankenversicherung oft nicht mehr und beruft sich auf die fehlende medizinische Notwendigkeit.

Ganz so einfach macht es die Rechtsprechung den Privaten Krankenversicherungen jedoch nicht. Meist kann es genügen, wenn der Versicherte die bloße Eignung der alternativen Behandlungsmethode, seine konkrete Krankheit zu lindern oder zu heilen, schlüssig darlegt. Der Versicherer muss dann das Gegenteil beweisen, was regelmäßig nicht einfach für den Versicherer ist.

Achtung! Die Beweisführung über die medizinische Notwendigkeit bei alternativen Behandlungsmethoden ist eine diffizile Spezialmaterie. Wenn Ihr Versicherer mit dieser Begründung eine Kostenerstattung verweigert, sollten Sie sich an einen spezialisierten Rechtsanwalt für Private Krankenversicherung wenden.  

Bitte beachten Sie die Hinweise zum Ablauf und den Rechtsanwaltskosten bei Kostenerstattungen in der PKV.

 

Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung: Anfechtung und Rücktritt

Eine der folgenschwersten Konstellation für einen Versicherungsnehmer in der Privaten Krankenversicherung ist die Anfechtung des Versicherungsvertrages durch den Versicherer. Der Versicherungsnehmer verfügt ab dem Tag der Anfechtung über keinen Versicherungsschutz mehr. Dies nicht genug, forderte der Versicherer sämtlich gewährte Leistungen zurück, behält aber die gezahlten Beiträge ein.

Achtung! Erklärt Ihre Private Krankenversicherung eine Anfechtung, verfügen Sie über keinen Versicherungsschutz mehr! Sie sollten in diesem Fall immer sofort einen Rechtsanwalt für Private Krankenversicherung konsultieren.

Arglistige Täuschung

Die Anfechtung kann der Versicherer nur erklären, wenn Sie bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen arglistig getäuscht haben. Die arglistige Täuschung muss aber vom Versicherer bewiesen werden. Die Hürde hierfür liegt relativ hoch. Allerdings wird die arglistige Täuschung durch den Versicherungsnehmer zunächst vermutet, sofern die Gesundheitsfragen objektiv falsch beantwortet wurden. Es lässt sich aber in vielen Fällen das Gegenteil darlegen.

Tipp! Es kommt vor, dass Private Krankenversicherer ohne intensive Prüfung des Sachverhalts die Anfechtung ins Blaue hinein erklären. Der Grund hierfür ist, dass sich einige Versicherer der erkrankten (und damit teuren) Versicherten entledigen wollen. Auch aus diesem Grund sollten Sie sich in diesem Fall aufgrund der schwerwiegenden Rechtsfolgen der Anfechtung immer von einem Rechtsanwalt für Private Krankenversicherung beraten lassen.

Rücktritt

Außerhalb einer arglistigen Täuschung kann der Versicherer einen Rücktritt wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung erklären. Ein solcher kann aber ausgeschlossen sein, wenn der Versicherungsnehmer weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt hat oder wenn der Versicherer den Vertrag auch unter diesen Umständen abgeschlossen hätten. Im letzteren Fall kann der Versicherer lediglich den Vertrag anpassen.

 

Private Krankenversicherung und Rechtsschutzversicherung

Jeder, der eine Private Krankenversicherung abschließt, sollte zuvor eine Rechtsschutzversicherung (Wartezeit beachten!) abschließen. Dieser Tipp mag in den Ohren einiger bizarr klingen. Leider haben die Streitigkeiten mit Privaten Krankenversicherern aber derart zugenommen, dass jeder Versicherte auch in vermeintlich selbstverständlichen Fällen mit Leistungsverweigerungen rechnen muss. In gerichtlichen Auseinandersetzungen muss fast immer ein Sachverständigengutachten eingeholt werden und die Prozesskosten können viele tausende Euro betragen. Die geringe Prämie für eine Rechtsschutzversicherung ist dem gegenüber gut angelegt.

 

Bundesweit tätig in der Privaten Krankenversicherung

Mit meinem Kanzleistandort in Leipzig bin ich bundesweit anwaltlich tätig im Bereich der Privaten Krankenversicherung.

Rechtsanwalt Stephan Schneider ist auf den Bereich der Privaten Krankenversicherung und andere Personenversicherungen, wie der Berufsunfähigkeitsversicherung und der Unfallversicherung, spezialisiert und bearbeitet jeden Fall persönlich.