Muss die private Krankenversicherung teure Hörgeräte zahlen?

Private Krankenversicherer (PKV) verweigern immer wieder die Kostenerstattung für Hörgeräte. Oft heißt es dann, Hörgeräte würde nur dann bezahlt, wenn sie nach Art und Ausführung zum Ausgleich der Schwerhörigkeit medizinisch notwendig sind.

Wann ist ein Hörgerät medizinisch notwendig?

Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ist durch den Bundesgerichtshof (BGH) in ständiger Rechtsprechung entschieden. Medizinische Notwendigkeit liegt vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Steht danach die Eignung einer bestimmten Behandlung, eine Krankheit zu lindern oder zu heilen, fest, muss der Versicherer eintreten (zum Beispiel: BGH NJW-RR 2006, 678). Die Schwelle ist in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit also relativ gering.

Versicherer muss niedrigeren Preis darlegen und beweisen

Der BGH hat entschieden, dass der Versicherer darlegen muss, dass bei einem an sich notwendigen Hilfsmittel wie den Hörgeräten bestimmte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale medizinisch nicht notwendig sind.

Darüber hinaus muss der Versicherer darlegen und beweisen, „dass ein Hilfsmittel ohne diese Ausstattungsmerkmale oder Funktionen, welches ebenfalls – gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers – das medizinisch notwendige Maß erfüllt, zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich war. Dieser niedrigere Preis, für den ein den medizinischen Notwendigkeiten genügendes Hilfsmittel ohne die nicht benötigten zusätzlichen Ausstattungsmerkmale hätte erworben werden können, stellt dann zugleich den angemessenen Betrag dar, auf den der Versicherer seine Leistung in diesem Falle kürzen kann.“ (BGH, Urteil vom 22.04.2015 – IV ZR 419/13).

Was bedeutet dies in der Praxis?

Regelmäßig erhalten Versicherte in den letzten Jahren Ablehnungen für Hörgeräte, die mehr als 1.500 € pro Gerät kosten. Die Krankenversicherer verweisen in Schreiben sofort darauf, dass auf dem Markt günstigere Hörgeräte erhältlich sind, welche das medizinisch notwendige Maß erfüllen. Meistens wird dabei auf konkrete Standardgeräte verwiesen.

Sofern Sie hiermit nicht einverstanden sind, werden Sie immer ein Attest Ihres HNO-Arztes benötigen. Dieser muss Ihnen bestätigen, dass ein teureres Modell in Ihrem konkreten Fall medizinisch notwendig ist.

Hinweis: Selbstverständlich steht Ihnen die Möglichkeit einer kostenlosen Ersteinschätzung auch bei Problemen mit Ihrer Krankenversicherung in Angelegenheiten mit Hörgeräten zur Verfügung. Bitte bringe Sie immer ein Attest Ihres HNO-Arztes bei, der bestätigt, dass das von Ihnen gewählte Modell medizinisch notwendig ist.

Kosten für das Hörgerät nicht maßgebend?

Differenzierter ist daher eine ältere Rechtsprechung zu sehen, nach der Kostengesichtspunkte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit außer Betracht bleiben müssen. Dies entschied das Landgericht Regensburg bereits mit einem Urteil vom 07.07.2009, Az. 2 S 311/08.

zum Sachverhalt

Ein Versicherungsnehmer hatte geklagt, weil sein privater Krankenversicherer Kosten für Hörgeräte in Höhe von 4.105 Euro nicht übernehmen wollte. Laut Versicherungsbedingungen sollten nur Hörgeräte in “angemessener Ausführung” erstattet werden. Der Arzt verordnete Hörgeräte. Der Versicherungsnehmer reichte die Kosten in Höhe von 4.105 Euro ein. Der private Krankenversicherer zahlte daraufhin lediglich 2.124 Euro. Die sei der Preis für Hörgeräte für durchschnittliche Anforderungen. Es sei nicht möglich, auf die besonderen Bedürfnisse einzelner Versicherungsnehmer einzugehen. Der Versicherungsnehmer hätte sich auch vorab erkundigen können und hätte dann vielleicht preisgünstigere Geräte ausgewählt. Der Mann zog schließlich vor Gericht.

hohe Kosten kein Grund

Die Richter am Landgericht Regensburg folgten den Argumenten des Versicherers nicht. In Bezug auf die ständige Rechtsprechung des BGH kommt es lediglich auf die medizinische Notwendigkeit an. Die hohen Kosten der Hörgeräte stellen keinen Grund für die Ablehnung der medizinischen Notwendigkeit dar.

Eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung verliert das Merkmal „notwendig“ im Einzelfall nicht deshalb, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Der Krankenversicherer kann daher seine Eintrittspflicht nicht mit der Begründung verweigern, dass der Versicherungsnehmer eine zufriedene Sprachverständlichkeit auch mit Hörgeräten erreichen kann, die nicht über Zusatzmerkmale verfügen wie die vom Versicherungsnehmer gewählten. Dafür spricht, dass für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar ist, nach welchen Maßstäben die medizinische Notwendigkeit zu beurteilen sein soll.

Fazit

Zwar ist es richtig, dass die höhere Kosten von Hörgeräten kein Ausschlussgrund für eine Verweigerung der Kostenübernahme durch einen privaten Krankenversicherer ist. Allerdings müssen höhere Kosten immer durch die medizinische Notwendigkeit gerechtfertigt werden.

Anmerkung

Die Erstattung von hochwertigen Hörgeräten scheint ein weiterer Aspekt zu sein, der die private Krankenversicherung im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung als unattraktiv erscheinen lässt.

Geradezu systematisch werden in den letzten Jahren von vielen Krankenversicherern Kosten für Hörgeräte abgelehnt, welche den Preis von 1.500 € je Gerät übersteigen.

Der Bundesgerichtshof (BGH) geht diese Kostenbegrenzung mit und gleicht damit praktisch die Leistungen der PKV gegenüber der GKV auch in diesem Punkt immer mehr an.

Offene Fragen

In der Kanzlei wurde ein Fall angedacht, in der eine Frau als Führungskraft in einem Unternehmen oft Schulungen geben und vor größeren Menschengruppen sprechen musste. Der Frau war es ausgesprochen unangenehm, vor Mitarbeitern und Kunden mit den großen Standardgeräten aufzutreten. Dies ging soweit, dass sich durchaus ernstzunehmende psychische Probleme und Ängste einstellten. Bei Versicherten mit Kundenkontakt oder in Führungspositionen wäre es daher durchaus denkbar mit der medizinischen Notwendigkeit teurer und unauffälliger Hörgeräte über den Umweg von psychischen Problemen zu argumentieren.

Im Einzelfall kann es auch sein, dass Kostenerstattungen in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unwirksam beschränkt sind. Überprüfen Sie daher bitte immer Ihre Versicherungsbedingungen. Formulierungen wie “angemessene Kosten” dürften aber in den meisten fällen unwirksam sein, da sie als intransparent angesehen werden und gegen § 307 Abs. 1 BGB verstoßen.

Typische Kosten für Hörgeräte

Die Kosten aus dem Urteil des Landgerichts Regensburg sind relativ typisch, wenn auch die Preise zehn Jahre nach dem Urteil gestiegen sind. Meist wollen private Krankenversicherer Kosten für Hörgeräte in Höhe von etwa 1.500 Euro anerkennen. Da viele Hörgeräte schnell über 5.000 Euro kosten können, wird der Differenzbetrag dann verweigert.

Wann zum Anwalt für private Krankenversicherung?

Wenn Ihr privater Krankenversicherer die Kostenübernahme für Ihre Hörgeräte verweigert, sollten Sie sich an einen auf private Krankenversicherung und Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt wenden.

Kostenlose Ersteinschätzung

Ich biete Ihnen immer zunächst eine kostenlose Ersteinschätzung im Versicherungsrecht und Medizinrecht an. Bitte schildern Sie kurz Ihren Fall und schicken Sie das Ablehnungsschreiben des Versicherers und das Attest eines Arztes über die medizinische Notwendigkeit mit.