Krankenkasse zahlt keine Fettabsaugung bei Lipödemen

Gesundheitskosten, Krankengeld, Behandlungskosten

 

Mit Urteil vom 18.12.2014 (Az.: L 1 KR 328/13) entschied das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, dass die gesetzliche Krankenversicherung bei Lipödemen die Kosten für eine Liposuktion (Fettabsaugung) nicht übernehmen muss.

 

Zum Sachverhalt:

Die Klägerin litt unter schmerzhaften Lipödemen an beiden Beinen (Oberschenkel, Unterschenkel und im Kniebereich). Sie beantragte bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine Liposuktion (Fettabsaugung). Dabei reichte sie die ärztliche Verordnung einer Fachärztin für Angiologie und die ärztliche Stellungnahme einer Fachärztin für plastische Chirurgie ein.

Eine Bemerkung am Rande: Wenn zwei schwierige Fächer wie Jura und Medizin zusammentreffen, benötigt es göttlichen Beistand. Das zitierte Urteil spricht von einer „Fachärztin für Angelologie“. Nun versteht der theologische Dogmatiker unter Angelologie die Lehre von den Engeln. Besonders im Mittelalter hatte dieses Teilgebiet der Theologie Konjunktur. Der vorliegende Beitrag geht dennoch von einer „Fachärztin für Angiologie“ aus, da diese als Internistin auf dem Gebiet der Gefäßerkrankungen spezialisiert ist.

Die Krankenkasse holte ein sozialmedizinisches Gutachten des MDK ein. Das Gutachten kam zu dem Ergebnis, dass nicht belegt sei, dass die Methode der Liposuktion als Behandlungsmethode geeignet wäre. Ein Lipödem sei eine schicksalhafte Diagnose, bei der es weder eine konservative noch eine operative Möglichkeit gebe, das Leiden effizient zu behandeln. Das Ziel der Therapie bestehe lediglich darin, dass Fortschreiten der Erkrankung zu verzögern. Hierzu gäbe es konservative Behandlungsmöglichkeiten (Lymphdrainagen, Physiotherapie und Kompressionswäsche). Die Krankenkasse lehnte daraufhin den Antrag ab.

Nach Widerspruch der Klägerin veranlasste die Krankenkasse eine erneute Begutachtung durch den MDK. Der Gutachter kam zu dem Ergebnis, dass das Absaugen von Fettgewebe (Liposuktion) grundsätzlich ambulant erfolgen könne. Es handle sich bei der Liposuktion wegen Lipödem um eine neue Methode gemäß § 135 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Der Widerspruch blieb erfolglos.

 

Die Versicherte erhob Klage und argumentierte, die Operation sei medizinisch indiziert und nicht kosmetischer Natur. Konservative Methoden seien ausgeschöpft. Sie stützte sich auf ein Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 1. März 2012 ( Az.: S 10 KR 189/10). Danach sei aufgrund eines Systemversagens eine Kostenübernahme möglich, wenn die vertragsärztlich zugelassenen Behandlungsmethoden ausgeschöpft und erfolgslos geblieben seien. Sie stütze sich ferner auf ein Urteil des Hessischen Landessozialgerichts (Urteil vom 5. Februar 2013 – L 1 KR 391/12), nach der die Kosten für eine Liposuktion im stationären Bereich übernommen werden müssten, wenn nach den entsprechenden Leidlinien der Fachgesellschaft der Eingriff nicht ambulant erfolgen könne, sondern stationär vorgenommen werden müsse.

Das Sozialgericht Berlin wies die Klage auf Kostenübernahme durch die Krankenversicherung ab. Daraufhin legte die Klägerin Berufung beim Landessozialgericht Berlin-Brandenburg ein.

 

Entscheidung des Gerichts

Das Landessozialgericht wies die Berufung zurück. Die Richter urteilten, dass es sich bei der Fettabsaugung um eine neue Behandlungsmethode im Sinne im Sinne des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V handelt. Mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) besteht kein Anspruch zu Lasten der Krankenkasse.

Das Gericht sah auch keine Anhaltspunkte für ein Systemversagen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kann ein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung bestehen, wenn ein Ausnahmefall vorliegt, in welchem eine positive Empfehlung entbehrlich ist. Der Ausnahmefall des Systemversagens ist hier aber nicht gegeben.  Die Liposuktion wird zwar von Ärzten großflächig angeboten und in den einschlägigen Leitlinien empfohlen. Es ist aber davon auszugehen, dass die Liposuktion zur Therapie des Lipödems und des Lymphödems noch Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion ist und noch keine verlässliche Nutzen-/Risikoabwägung möglich ist.

Eine Absage erteile das Gericht auch der Argumentation, dass die Kosten bei einer stationären Aufnahme übernommen werden müssten. Auch hier dürfe nicht ohne Weiteres eine neue Behandlungsmethode durchgeführt werden.

 

Fazit

Die Rechtsprechung zur Übernahme der Kosten für eine Fettabsaugung durch die gesetzliche Krankenversicherung bleibt uneinheitlich.

Das Bundessozialgericht entschied mit Urteil vom 16.12.2008 (Az.: B 1 KR 11/08 R), dass Krankenkassen nicht verpflichtet seien, die Behandlungskosten zu übernehmen. Die Entscheidungsgründe stützen sich auf die fehlende Empfehlung des G-BA. Mangels Lebensbedrohlichkeit sei auch kein Ausnahmefall gegeben.

Dieser Rechtsprechung haben sich zunächst das Hessische Landessozialgericht mit Urteil vom 07.07.2011 (Az.: L 8 KR 101/10) und das Sozialgericht Mainz mit Urteil vom 23.04.2012 (Az.: S 14 KR 143/11) angeschlossen.

Zu einer anderen Ansicht gelangten jedoch das HessischeLandessozialgericht in einer späteren Entscheidung (Urteil vom 05.02.2013, Az.: L 1 KR 391/12) und das Sozialgericht Chemnitz (Urteil vom 01.03.2012, Az.: S 10 KR 189/10). Danach sei eine positive Empfehlung des G-BA lediglich bei ambulanten Behandlungen erforderlich. Die Fettabsaugung müsse jedoch stationär durchgeführt erfolgen.

Es liege außerdem ein Systemfehler vor. Andere Behandlungsmöglichkeiten stehen nicht zur Verfügung und die Liposuktion stellt heutzutage unter bestimmten Voraussetzungen eine sichere und effektive Therapiealternative dar, stellt das Sozialgericht Chemnitz fest.

Wer also in Hessen oder Sachsen lebt und unter Lipödemen leidet, hat gute Chancen, dass Kosten für eine Fettabsaugung übernommen werden.

 

Weitere Information zu Lipödemen

Informationen zu Ödemerkrankungen sowie Tips zur Behandlung und Vorbeugung bietet der Ödemi Brandenburg-Berlin e.V.

 

Rechtsanwalt Schneider aus Leipzig berät bundesweit in allen Fragen der privaten Krankenversicherung (PKV) und gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der regionale Schwerpunkt der Rechtsanwaltskanzlei liegt in Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen, Brandenburg und Berlin.

 

 

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.