Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten

Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten

Rund 230 Pflegedienste sind in das Fadenkreuz deutscher Ermittlungsbehörden geraten. Russisch-eurasische Pflegedienste hätten ein bundesweites System zum Abrechnungsbetrug aufgebaut, berichten die WELT und der Bayrische Rundfunk am 30.05.2017 unter Berufung auf den Abschlussbericht einer Sonderermittlungsgruppe des BKA und des LKA Nordrhein-Westfalen. Die Pflegedienste sollen gemeinsam mit Patienten und deren Angehörigen, Ärzten und Apothekern mit mehreren Varianten des Abrechnungsbetrugs die Pflegekassen geschädigt haben.

Bereits im September 2016 waren bei einer bundesweiten Razzia 108 Wohnungen und Geschäftsräume gesucht. Die regionalen Schwerpunkte sollen NRW, Berlin, Niedersachsen, Brandenburg und Bayern sein.

 

Was ist ein Abrechnungsbetrug?

Ein eigener Tatbestand des Abrechnungsbetrugs existiert nicht. Eine solche Tat stellt vielmehr einen Betrug im Sinne des § 263 StGB dar. Um sich strafbar zu machen, muss ein Täter danach folgende Voraussetzungen erfüllen:

  1. Täuschung über Tatsachen
  2. Erregung eines Irrtums
  3. Vermögensverfügung
  4. Vermögensschaden

Daneben sind subjektiv zwingend der Vorsatz des Täters und die Bereicherungsabsicht vorliegen. Hinter diesem etwas vereinfachten Schema verstecken sich eine Vielzahl von Problemen, die hier natürlich ausgespart werden müssen.

Stattdessen soll anhand der folgenden Beispiele aus der Praxis mögliche Konstellationen des Abrechnungsbetrugs durch Pflegedienste erläutert werden, natürlich zum besseren Verständnis ebenfalls vereinfacht.

 

Die „Luftleistung“ – eine nicht erbrachte, aber abgerechnete Leistung

Der häufigste Vorwurf ist eine fingierte Leistung, auch Luftleistung genannt. Das heißt, eine Pflegeleistung wurde dokumentiert und abgerechnet, aber tatsächlich nicht oder nicht vollständig erbracht.

Ein Beispiel: Ein Pflegebedürftiger wird durch einen Angehörigen (teilweise) gepflegt. Der Pflegedienst rechnet die Pflegeleistung trotzdem ab.

Hier wurde die Pflegeleistung durch den Pflegedienst überhaupt nicht erbracht. Hierüber täuscht der Pflegedienst die Pflegekasse, die irrtümlich die Vergütung an den Pflegedienst auszahlt und dadurch an ihrem Vermögen geschädigt wird.

Von den Ermittlungsbehörden wird häufig unterstellt, Pflegedienst und Angehöriger hätten die Vergütung unter sich aufgeteilt. Auch sind Fälle bekannt, bei denen Angehörige ein solches Modell vom Pflegedienst einfordern.

Leistungserbringung durch nicht qualifizierte Pflegekräfte

Strafrechtliche Vorwürfe können sich auch ergeben, wenn die Leistung zwar vollständig und ordnungsgemäß erbracht wurde, die Pflegekraft aber nicht über die notwendigen Qualifikationen verfügte. § 132a SGB V regelt den Abschluss von Rahmenverträgen von Pflegediensten als Leistungserbringer und den Pflegekassen als Kostenträger  (anschaulich die Rahmenempfehlung des GKV-Spitzenverbandes).

Eine Pflegekraft muss danach bestimmte fachliche Qualifikationen mitbringen. Ist dies nicht der Fall und rechnet der Pflegedienst diese Leistung ab, täuscht er die Pflegekasse, sie irrt, sie zahlt und hat den Schaden. Das ist die Theorie. Diese genügt Polizei und Staatsanwaltschaft jedoch oft, um ein Ermittlungsverfahren einzuleiten. In der Praxis führt die komplizierte Situation der Rahmenverträge jedoch häufig dazu, dass Polizei und Staatsanwalt es schwer fällt, einen Betrug wirklich nachzuweisen. Hier kann ein Anwalt mit fundierten Kenntnissen im Medizinrecht bereits im Ermittlungsverfahren viel für den Beschuldigten erreichen.

Mangelnde Dokumentation

Teilweise wird Pflegediensten ein Abrechnungsbetrug vorgeworfen, wenn sie gegen Dokumentationspflichten verstoßen haben. In den Verträgen nach § 132a SGB V finden sich regelmäßig Klauseln über Dokumentationspflichten. Verstößt ein Pflegedienst gegen die Dokumentationspflichten, liegt jedenfalls ein Vertragsverstoß vor, der zu Konsequenzen auf der Vertragsebene führen kann. Die Sozialgerichte sehen aber einen Unterschied zwischen der Nachweispflicht und der Pflicht zur Leistungserbringung als selbst. Weitestgehend gehen Strafgerichte daher davon aus, dass ein solcher Vertragsverstoß nicht zugleich einen Betrug nach § 263 StGB. Diese Betrachtung sollte man als lebensnah bezeichnen. Trotzdem sehen Staatsanwaltschaften dies zuweilen anders. Eine geschickte Strafverteidigung kann hier jedoch zu einem glimpflichen Ausgang des Verfahrens führen.

 

Welche Strafe droht bei Abrechnungsbetrug durch einen Pflegedienst?

Das Grunddelikt aus § 263 Abs. 1 StGB wird mit Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren bestraft. In den hier beschriebenen Fällen wird es jedoch nicht beim Grunddelikt bleiben sondern der besonders schwere Fall nach § 263 Abs. 3 StGB eintreten. Regelmäßig würde ein Pflegedienst gewerbsmäßig handeln oder ein Gericht würde die Strukturen hinter dem Betrug als Bande qualifizieren. Hierfür gibt es bereits sechs Monate bis zehn Jahre (keine Geldstrafe!).

Ganz dicke kommt es jedoch, wenn die Richter auf Gewerbsmäßigkeit und Bande erkennen. Dann drohen 1 bis 5 Jahre Gefängnis, denn die Qualifikation nach § 263 Abs. 5 StGB ist erfüllt. Nach den bisherigen Informationen wird man wohl davon ausgehen müssen, dass bei den ambulanten Pflegediensten eine gewerbsmäßige Bande angenommen wird. Die Sache ist also richtig ernst.

 

Auch Ärzte, Apotheker und Patienten?

Ja. Stark vereinfacht gesagt, muss sich jeder auf ein Ermittlungsverfahren einstellen, der von anfangs beschriebenen Strukturen gewusst hat und irgendwie beteiligt war.

So muss auch ein Angehöriger, der am beschriebenen Modell „Luftleistung“ beteiligt war, mit einer empfindlichen Strafe rechnen.

 

Anwalt einschalten

Tun Sie sich selbst einen Gefallen, schalten Sie frühzeitig einen Rechtsanwalt ein und beauftragen Sie ihn mit der Strafverteidigung. Es ist anzuraten, einen Anwalt zu konsultieren, der Gesundheitsbereich/Medizinrecht bewandert ist. Den Tatbestand des Betrugs sollten alle Anwälte beherrschen. Die Kenntnis des Gesundheitswesens und des Vergütungsrechts der Heilberufe ist aber eine schwierige Materie, die Spezialkenntnisse verlangt.

Ich weiß, die Strafverteidigung kostet Geld. Aber glauben Sie mir, es ist ein Bruchteil dessen, was Sie erwartet, wenn Sie nicht oder schlecht verteidigt in einen solchen Prozess stolpern. Für Angehörige von Heilberufen (Pflegedienst, Arzt, Apotheker) geht es zusätzlich noch um die berufliche Existenz, denn Disziplinarmaßnahmen der Kammern sind bei dem Vorwurf des Abrechnungsbetrugs unvermeidlich.

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